2014年困难职工救助申请表-附件1.doc

附件1： 困难职工求助申请表 姓 名 民 族 性 别 政治 面貌 身 份 证 号 健康 状况 残疾 类型 工作 状态 是否为低收入/低保户 ? ? ? ?? ? □低保户 □低收入户 □否 住房 类型 建筑 面积 邮政 编码 联系电话 参加工作 时间 所属 行业 婚姻 状况 户口 类型 ? ? ? 年 月 日 ? ? □农业 □非农业 家庭住址 工作单位 单位 性质 企业 状况 是否 单亲 ? ?? ? □ 是 □ 否 本人月平均收入 家庭年度总收入 家庭人口 户口所在地行政区域 （户口所属镇或街道） ? ? ? 有无参加医保 参加医保类型（无参加医保的不用填） □有 □无 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合 □其他 家庭成员关系 姓 名 关 系 性 别 医保状况 身 份 证 号 健康 状况 月收入 身份 单位或学校 ? ? ? 说明：1、身份证号：必须是18位。 2、住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”或“其他”。 3、户口类型：请填写“非农业”或“农业”。 4、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 4、健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”等。 其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾 5、家庭成员医保状况：请填写 “无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”或“其他”。 6、家庭成员身份：请填写 “职工”、“农民”、“自由职业”、“无业”、“学生”。 详 细 困 难 情 况 申请人签名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 单位帮扶措施 　　　 单位工会意见 （盖 章） 年 月 日 产业 工会 或工 委会 意见 （盖 章） 年 月 日 帮扶中心经办人审核意见 　 　　　　　　　　 签名： 年 月 日 帮扶中心负责人 意见 　 签名（加盖公章）： 年 月 日