14.)对一例合并多种疾病老年患者的药学监护与体会.docVIP

对一例合并多种疾病老年患者的药学监护与体会 张新茹 付秀娟 朱大胜 （吉林大学白求恩第二医院，长春，130041） 摘要 目的：。方法：结果：结论：临床药师，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案。Pharmaceutical Care on A Old Patient with Multiple Diseases ZHANG Xin-ru, FU Xiu-juan, ZHU Da-sheng (The Second Affiliated Hospital of Jilin University, Changchun, 130041) ABSTRACT Objective: To explore how to develop the methods and ideas of pharmaceutical service according to the pharmaceutical care on a old patient with Multiple Diseases. Methods: The pharmaceutical care on a old patient with multiple diseases was implemented in respect of drug interactions, adjustment of the dose and time, determination of electrolyte imbalance induced by drug and so on. Results: According to the characteristic of the patient and combination, suggested change felodipine to fosinopril, disable nicergoline, reduce dose of digoxin, adjustment administer time of nitrates, and determination of potassium concentration.The doctors adopted thesuggestions, avoided the adverse drug interactions, reduced the risk of cumulative intoxication, resistance and electrolyte imbalance, the condition of the patient was improved significantly. Conclusion: Clinical pharmacist should cooperate with clinical doctor , provide active pharmaceutical care and optimize drug scheme. KEY WORDS: Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；atient with multiple diseases 随着临床药师制度的建立、健全，国家对临床药学工作的重视和投入，尤其2005年以来卫生部临床药师培训工作的大力开展，临床药师的工作能力得到较大提高，临床药学工作也逐步深入。临床药师在临床的作用和地位，正逐步得到医生和患者的认可。本文拟通过对1例合并多种疾病老年患者的药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全有效。 1 病例资料 患者，男，84岁，发作性心前区闷痛17年，加重2月余，咳嗽3天入院。患者自1992年始出现活动后心前区闷痛，诊断为“急性下壁心肌梗死”。 以后时有心前区闷痛发生。1994年、2004年再次出现急性非ST段抬高心肌梗死，2004年5月行冠脉造影提示右冠近段90％狭窄，中段100％闭塞，前降支近中段弥漫性狭窄、最重处为50％狭窄。第一对角支近段弥漫性狭窄，最重处95％狭窄，第一钝缘支近段弥漫性狭窄，最重处95％。拟行介入治疗但未成功，仅给予药物治疗。期间多次出现胸闷、气短、双下肢浮肿。2月前无明显诱因再次出现心前区闷痛，多于夜间或凌晨发病，伴双上肢、背部不适、出汗，持续时间长达40分钟。3天前开始出现咳嗽、咳黄白色粘痰，无发热，于门诊口服抗菌药，具体不详，咳嗽减轻，但胸闷、胸痛发作频繁，为进一步诊治入院。患者既往有高血压史14年，血压最高180/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），服用非洛地平缓释片5mg，po，qd，自述血压控制尚可。高脂血症病史12年，服用辛伐他汀片20mg，po，qn。前列腺增生病史5年，服用坦索罗辛治疗。长期服用卡马