不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊治.docVIP

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊治 一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS) 图1 急性冠状动脉综合征的分类和命名 (一) 不稳定性心绞痛 1、广义的不稳定性心绞痛 (1) 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2) 恶化劳型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。(3) 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。(4) 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。(5) 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 、 ACS中的不稳定心绞痛(狭义的UA) 是指易损斑块的形成，指那些不稳定性和有血栓形成倾向的斑块，由于斑块不稳定致斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛、微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少，常常为“白血栓”，常见血管为次全闭塞，强调以斑块不稳定及白血栓形成为病理基础。 (二) UA及NSTEMI诊断 1、症状：仍然为诊断的重要线索，典型心绞痛的特点(在这点上，医学侦探的首要原则仍然是决不要作不必要的假设，尽量多地去发存在的情况) 2、体征 无血流动力学改变及心律失常时，体格检查常无意义。 3、心电图表现 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高达25%的NSTEMI可演变为Q波心肌梗死，其余75%则为非Q波心肌梗死。 ST-T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复极和预激综合征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。 反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST段变化及无症状的心肌缺血。 检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间（h） 1--2 2--4 2--4 6 峰值时间（h） 4--8 10--24 10--24 18--24 持续时间（d） 0.5-1.0 5--10 5--14 3--4 注：cTnT，心脏肌钙蛋白T；cTnnI，心脏肌钙蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶 (三) UA/NSTEMI危险性分层 表2 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项 目 高度危险性 (至少具备下列一条) 中度危险性 (无高度危险特征但具备下列任何一条) 低度危险性 (无高度、中度危险特征 但具备下列任何一条) 病史 缺血性症状在48h内恶化 既往心肌梗死，或脑血管疾病， 或冠状动脉旁路移植术，或使 用阿司匹林 疼痛特点 长时间(﹥2Omin)静息性胸痛 长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁 年龄70岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性ST段改变 (﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速 T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物 明显增高( 即cTnT﹥O.1ug/L) 轻度增高(即cTnT﹥O.01，