关于硬膜外麻醉若干问题的思考.pptVIP

关于硬膜外麻醉若干问题的思考 主要内容 一、硬膜外麻醉的简史 二、硬膜外麻醉若干问题的思考 一、简史 1、1884年Corning对狗进行脊髓麻醉的实验，实施硬膜外阻滞成功，到现在已有124年的历史。 2、1901年，Jean Enthuse.Sicard 和Femand.Cathelin分别介绍了将可卡因注入骶管裂孔，而成为硬膜外麻醉用于人类的创始人，距今已有107年的历史。 简史 3、1913年B.Heile首创通过椎间孔进入硬膜外间隙。 4、阿根廷A.Gutienez发明了判断穿刺针是否进入硬膜外腔的悬滴法，至今仍被人沿用。 二、硬膜外麻醉若干问题的思考 （一）关于适应症和禁忌症 （二）关于穿刺操作的几个问题 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药问题 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题 （一）关于适应症和禁忌症 适应症：除头部以外所有部位的手术； 禁忌症： 绝对禁忌症：1、穿刺部位皮肤感染，脊柱结核； 2、脓毒血症 3、严重的凝血功能障碍 4、局麻药过敏 5、颅内压过高 相对禁忌症：1、慢性腰背疼； 2、低血容量； 3、中枢神经系统疾病 （二）关于穿刺操作的几个问题 1、穿刺体位 A：患者体位：右侧位、左侧位、坐位； B：麻醉者：站立位、坐位。 2、穿刺针勺状头的方向： A：偏向患者左右侧入硬膜外腔。需据置管的方向转针； B：偏向患者头尾侧入入硬膜外腔，置管不需转针。 （三）关于硬膜外导管回流有血的问题 判断硬膜外导管回血的来源的方法： 1、硬膜外腔血管损伤出血，用1:20万肾上腺素生理盐水5ml注入硬膜外腔，心率上升30次以内，再次注入不能达到第一次高度可视为血管损伤出血。 2、硬膜外导管置入血管，用上述方法心率上升30次以上，再次注入达到同一高度。 （四）关于硬膜外腔所注局麻药物浓度与剂量的问题 1、硬膜外阻滞的范围—局麻药的剂量 2、硬膜外阻滞的深度—局麻药的浓度 文献推荐硬膜外腔常用局麻药的最大安全剂量： 利多卡因7mg/kg 布比卡因4mg/kg （五）关于硬膜外麻醉阻滞不全和失败的问题 一般有三种情况： 1、麻醉范围不能满足手术要求； 2、麻醉效果不够完善； 3、完全无效。 原因 1、穿刺间隙选择错误（过高或过低） 2、患者近期有同间隙或相邻间隙硬膜外麻醉史 3、导管未按预期方向置入，在硬膜外腔意外转向 4、硬膜外腔容积特别宽大或椎间孔特别宽大疏松 5、导管进入椎间孔，致阻滞范围局限 6、局麻药浓度和容量不足（注药间隔过于分散且每次量 小，注药浓度过淡，小儿患者怕过量而用量不足） 7、患者体格过高过重而按常规应用局麻药物 8、导管意外脱出而未被发觉 9、导管打折不能再注药 10、导管被血块堵塞 （六）关于是否可以用皮温变化指导硬膜外麻醉用药问题 1、注药后20min ,阻滞区域的皮温上升2℃。 2、此后无论是否再用药直至手术结束皮温变化不大。 结论：皮温变化可判断硬膜外麻醉的效果，但不能指导用药。 （七）关于硬膜外导管拔管困难的问题 1、发生率：各家报道不一。 0.13%、0.74%、0.96% 2、原因： 韧带与肌肉强烈收缩与痉挛； 穿刺针方向偏斜及体位改变不协调造成导管嵌入上下椎板之间； 穿刺部位骨质异常； 置管过长造成导管在硬膜外腔内打结 个人体会 1、韧带卡管—凡是硬膜外导管注药通畅，能顺利完成硬膜外麻醉,术毕发生拔管困难，应用上述非手术手段均可拔出。 2、骨质卡管—凡是硬膜外导管注药不通，不能用硬膜外麻醉完成手术，发生拔管困难，非手术手段很难拔出，应充分考虑断管的可能。 6、断管的处理 1）发生率：0.057%~0.2%; 2) 原因: 导管有割裂伤 导管多次使用变硬变脆 骨质卡管 导管在硬膜外腔打结 3)处理:不要切开取管,导管会移位,切开创伤比导管存留危害更大。 （八）关于硬膜外腔误注非局麻药的问题 1、误注药物多种多样； 2、后果决定误注药物对呼吸循环影响的程度和对脊神经化学性