关于腔静脉滤器临床应用的专家观点与基本共识.docVIP

关于腔静脉滤器临床应用的若干问题——专家观点与基本共识 肢体深静脉血栓形成（DVT）、肺动脉栓塞（PE）的预防和治疗是外科医师非常关注、重视的问题。腔静脉滤器作为治疗DVT并有效预防PE的方法之一，其临床应用日益广泛与普及，但同时也存在一些争议，对相关问题的认识也不尽一致。为了进一步明确相关概念、理念，进一步规范腔静脉滤器的临床应用，在既往学术会议对相关问题的讨论的基础上，本刊编辑部邀请我国血管外科部分知名专家，于2010年8月11日在北京召开了“腔静脉滤器在肢体深静脉血栓形成及肺动脉栓塞的预防和治疗中的临床应用专题研讨会”。会议结合目前国际相关领域的发展动态和国内的应用现状，围绕腔静脉滤器临床应用的适应证、目前应用于临床的腔静脉滤器种类与选择、腔静脉滤器置入后患者的管理以及并发症的防治等问题进行了热烈讨论，出席会议的专家们从学术角度出发，根据自己的认识、思考及临床实践，谈认识、谈观点、谈经验、谈体会，经过深入讨论和广泛交流，就一些重要问题形成了基本共识。现将有关内容整理如下。 一、临床上需要腔静脉滤器吗？ 尽管腔静脉滤器自20世纪60年代起就已应用于临床，但几十年来一直伴随着若干困惑、顾虑甚至质疑。这些困惑、顾虑甚至质疑中，具有代表性的主要观点是：（1）临床上没有看到很多PE，PE并不常见；（2）过去没有用腔静脉滤器，DVT也得到了很好治疗；（3）腔静脉滤器长期留置在体内合适吗？（4）若单纯地为了预防而应用腔静脉滤器，那么与付出的费用相比值得吗？临床上确实需要腔静脉滤器吗？ 针对上述问题，出席会议的专家们经过热烈讨论一致认为：临床实践与相关研究已明确表明临床上需要腔静脉滤器，这是毋庸置疑的。 第一，DVT是临床上常见的疾病，DVT有两个主要并发症，分别是血栓脱落导致PE、血栓形成后综合征。现代医学研究已经明确证实肢体DVT与PE发生之间的密切关系，即PE的发生主要是由于DVT的栓子脱落所致。既往有临床研究显示，PE的临床类型包括无症状型、有症状型和致死型，肢体DVT发生后约有45%的患者可以发生PE，但多数为无症状型，因此所谓“临床上没有看到很多PE，PE并不常见”的说法是不正确的，其实只是“临床上没有看到很多症状性的PE”而已。对于上述问题，目前在国际学术界已形成共识，并推出了新的名词——静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），可以简要地表述为VTE=DVT+PE，即DVT和PE是VTE在不同阶段、不同部位的两种表现形式。 第二，PE是可以预防的，方法有主动预防与被动预防。主动预防是指预防DVT的发生，被动预防是指在腔静脉内有效拦截来自DVT的脱落栓子。显然，被动预防的方法可以由置入腔静脉滤器来完成。 二、如何科学、规范地把握腔静脉滤器置入的适应证？ 目前在国际上，腔静脉滤器的临床应用适应证包括绝对适应证、相对适应证和预防性适应证。 绝对适应证包括以下情形：（1）抗凝治疗禁忌，但已确诊的VTE患者；（2）抗凝治疗出现并发症的VTE患者；（3）抗凝治疗无效的VTE患者；（4）尽管采用了足量的抗凝治疗仍发生PE的患者。 绝对适应证源于国际上已达成的共识，而相对适应证及预防性适应证的提出，表明目前在国际上尚没有达成共识。国际上的共识的建立基于以下依据：（1）至少需要一个随机对照研究（RCT）和meta分析；（2）根据可靠的方法进行的多中心研究；（3）具有显著的统计学意义的结果。 而相对适应证的建立来源于：（1）具有很好设计的对照性研究，但非随机；（2）对照性研究，病例研究；（3）专业委员会报告，专家的临床经验。显然，相对适应证及预防性适应证代表的只是少数医疗中心以及部分专家的临床经验和观点，仅供临床上参考。 目前在国际上有多种有关腔静脉滤器置入的指南，近年来国内多个学科也制订了相应的临床指南。在同一领域出现多个指南，既说明研究的活跃，同时也说明争论较多，不确定因素较多，依据尚不足，权威性尚不够。 三、当前腔静脉滤器在国际上的发展趋势与临床应用 1．腔静脉滤器应用数量越来越多，适应证相对变宽：据美国国家医疗中心数据库对全美50个州腔静脉滤器临床应用情况的统计，1979年临床应用量为2000个，1999年为49 000个，20年间增长了20倍。2003年，全世界腔静脉滤器应用总量为140 000个。2007年，美国腔静脉滤器应用总量为213 000个，年增长率为16%。 以上数据显示腔静脉滤器应用数量呈上升趋势，这也从另一个方面反映了临床应用适应证相对变宽的现象。综合分析当今国际上的相关文献报告，腔静脉滤器适应证从既往强调绝对适应证正在向重视相对适应证及预防性适应证的方向过渡。一组历经10年（1995年至2005年）的研究报告显示：1995年腔静脉滤器临床应用绝对适应证、相对适应证、预防适应证的病例比