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分娩镇痛研究新动向-- topdoct 提供 文章已被阅读 2125 次添加时间：2003/05/02 12:59pm　添加者：山东麻醉论坛 　　第十七届欧洲区域麻醉协会年会（17th Annual ESRA Congress）于1998年9月16日至19日在瑞士日内瓦举行。现将有关分娩镇痛研究的进展作一综述。 　　如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院（AGOG）分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛的方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。然而，许多年来，采用相对高浓度的局麻麻在产生良好镇痛的同时，也导致了明显的运动阻滞，从而延缓了产程。此外，硬膜外分娩镇痛有其潜在的缺点：镇痛起效慢，有时需30分钟；由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳；采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）和新的药物如罗哌卡因（ropivacaine）及脂溶性阿片类药如舒芬太尼（sufentanil）的应用，提高了分娩镇痛水平。近年来倡导在产妇分娩接受硬膜外镇痛时应不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）。 一、产妇分娩与椎管内注药镇痛研究的进展 　　（一）连续硬膜外镇痛（CIEA）硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。所用药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为00625%～0.125%布比卡因加12ug/ml芬太尼或025～1.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为1012ml/h。 　　连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。因此，副作用发生率相同，甚至大于按需给药法，此外，输注泵本身也可能产生相关的临床问题。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。 　　(二)病人自控硬膜外镇痛（PCEA）1988年以来有关PCEA的研究报告众多。PCEA的优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。然而，缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因4~5ml/分钟，或8~10ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分钟或6~8ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。 　　（三）腰麻一硬膜外联合阻滞（CSE）CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2。5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。可见CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。 　　(四)采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的