双胎妊娠并发未足月胎膜早破的管理见解.docVIP

双胎妊娠并发未足月胎膜早破的管理见解 前言 2006年，美国一共出生了137085例双胎，双胎妊娠率为32.1‰。美国1989-2000年关于早产的趋势分析中，双胎妊娠的早产率稳固上升，多于50%的双胎妊娠在37周之前分娩。在多胎妊娠中，早产是引起围产期发病率及死亡率的重要因素，而PPROM与早产有关。PPROM的定义是胎膜破裂发生在临产前并发生于妊娠37之前。双胎妊娠并发PPROM的概率为7%-8%，而单胎妊娠为2%-4%。PPROM的病因很多，它的发生往往是母体、胎儿及环境多因素作用的结果。产前类固醇、潜伏期抗生素、硫酸镁的神经保护及宫缩抑制剂已经变成PPROM的常规干预方法，但当PPROM发生于双胎妊娠时临床医生将面临更多的挑战。本篇综述的目的在于报道关于双胎PPROM的常规问题的现存资料，并且讨论比如介入性操作导致的PPROM,对胎儿尚不能存活的PPROM选择性减胎及PPROM发生后延长孕周有关问题的的独特见解。 双胎妊娠PPROM的常规处理 对于多胎妊娠和单胎妊娠的PPROM处理的指南建议于妊娠34周分娩，这平衡了早产儿不成熟的风险与PPROM导致的宫内感染、脐带受压及胎盘早剥的风险。妊娠34周之前胎肺尚未成熟时，建议期待疗法，除非有胎肺已经成熟的证据。即使目前对于宫缩抑制剂的使用尚无一致的意见，但是通常推荐于妊娠24-34周使用皮质激素促胎儿成熟及应用抗生素延长孕周。 ?过去的20年里，对于双胎PPROM的临床特点及结局的研究很少。所有的报道的资料都是回顾性的研究，并且大部分关于多胎妊娠的研究仅仅包含了一小部分双胎。从现有的文献中可知，双胎妊娠PPROM的发生率为7%-8%，平均发生孕周为30-32周。双胎妊娠自PPROM发生时间到分娩时间的间隔（潜伏期）似乎比单胎妊娠短。大多数研究报道，双胎妊娠中位潜伏期小于24小时，仅有16%-50%的病例破膜后48小时仍未分娩，而破膜后7日仍未分娩的病例仅为7%-22%。当PPROM发生于妊娠30周前时，潜伏期有延长倾向但仍比单胎妊娠短。然而，在这些研究中应用类固醇、抗生素及宫缩抑制剂的不一致性使我们不能对双胎PPROM的处理得出最佳方案。 产前类固醇 对于早产，产前应用类固醇是最常见的并且可能是最重要的干预手段。类固醇已经被证明能改善单胎早产儿的预后，能降低围产期死亡率、呼吸窘迫综合症及脑室出血（IVH）发生率。一个包含近500例的极低出生体重双胎（1500g）的病例对照研究表明，在单胎及双胎妊娠中应用产前类固醇能明显降低新生儿死亡率，支气管肺发育不良及IVH。虽然目前有些证据证明倍他米松的半衰期在双胎妊娠中要短于单胎妊娠，但是已有研究报道了对于多胎妊娠应用标准剂量类固醇后仍能减低呼吸窘迫综合征及IVH的发生率，这也为美国目前对于双胎妊娠类固醇的临床使用提供了进一步的支持。大多数专家，包括美国国立卫生研究院的一致意见，总结出在没有禁忌症的前提下，对有早产高风险的孕妇应用产前类固醇是合理的11。所以，对于妊娠24-34周双胎PPROM的患者，推荐使用产前皮质激素。 ?潜伏期抗生素的应用 ?宫内感染和PPROM有关，它既是导致胎膜破裂的原因，也是胎膜破裂的结果。据统计40%的早产继发于宫内感染，并且大部分病例在初期的表现都是亚临床性的。对于PPROM的患者应用抗生素，从几个方面看可能是有益的。首先，抗生素能预防绒毛膜羊膜炎或者治疗未被认识到的亚临床感染从而降低母儿发病率。其次，因为预防了宫内感染，可能延长孕周，降低早产的并发症。有关单胎妊娠PPROM病例应用抗生素治疗效果的研究很广泛，并且明确提出它的有益性17。可惜的是，双胎妊娠PPROM潜伏期应用抗生素的研究很有限。一个在4826个PPROM研究病例中包含450对双胎的有关患儿长期预后的研究中，这些患儿7岁时的健康评估表明潜伏期应用抗生素似乎没有什么作用。因为缺乏对双胎妊娠PPROM潜伏期应用抗生素的支持或者反对的确切的证据，我们推测双胎妊娠PPROM产前应用抗生素和单胎一样，能延长孕周及降低感染风险。 ?硫酸镁 目前硫酸镁对于早产不仅仅是作为一种宫缩抑制剂，还作为一种神经保护剂，这基于关于产前应用硫酸镁改善早产儿神经发育的报道。一个包含5项研究6145例患儿的Cochrane回顾分析总结出，对于有早产风险的孕妇产前应用硫酸镁能明显降低其后代发生中重度脑性瘫痪的风险。对于接受硫酸镁治疗的孕妇，虽然轻微的母亲不良结局的发生率较高，却没有大的母体并发症。1个包含3项研究的人群分析表明，应用硫酸镁的单胎妊娠与多胎妊娠在胎儿、新生儿及母体的近期预后方面没有明显的区别。一篇近期的没有将多胎与单胎分别分析的见解性文章总结出早期早产前应用硫酸镁能降低存活婴儿脑瘫的风险。因此，当出现早产先兆并排除应用硫酸镁的禁忌症时，对于双胎妊娠PPROM