宫外孕破裂出血的二维超声诊断及鉴别诊断.docVIP

宫外孕破裂出血的二维超声诊断及鉴别诊断 宫外孕破裂是妇产科最常见的急腹症之一，严重危及患者的健康和生命。B超作为诊断宫外孕破裂的重要检查手段，已被广泛使用。熟练掌握宫外孕破裂出血的声像图特点，并与有关疾病鉴别，既能为临床选择有效的治疗方案提供可靠依据，减少宫外孕破裂的误诊率和病死率，又可避免一些不必要的手术，减轻对患者的损伤。本文就笔者2001年来操作检查的42例宫外孕破裂出血患者，对照最终手术病理结果，就其声像图特点及误诊原因进行回顾分析，并进行鉴别诊断。??? ??? 1? 资料与方法??? ??? 1.1? 一般资料? 42例均为笔者操作检查的妇产科诊治患者，年龄19～39岁，平均27岁，35例有明确停经史，停经时间39天～3+个月，4例月经周期不规则，无法判断有无停经史。3例因病情危重叙述不清。患者多有突发下腹剧痛，或在持续性下腹痛基础上突然加重，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，肛门坠胀及排便感。部分伴有不同程度休克症状，大部分伴有不规则阴道出血。查体：下腹拒按、压痛、反跳痛及轻度腹肌紧张。宫颈抬举样疼痛。35例尿检HCG阳性或弱阳性，2例HCG阴性，5例未做HCG检查。全部病例均做手术病理检查。??? ??? 1.2? 检查方法? 采用日立-2000超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率7.5MHz。常规先经腹部检查，显示不清或可疑者再经阴道检查。重点观察子宫大小，子宫内膜厚度，宫腔内有无妊娠囊，附件区及盆腔有无包块及液性暗区。并观察肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧有无液性暗区。??? ??? 2? 结果??? ??? 2.1? 超声检查声像图特点? (1)子宫多轻度增大，子宫内膜多不同程度增厚，宫内均未见妊娠囊，6例可见壁薄单环状“假妊娠囊”。(2)一侧附件区包块。本组42例均发现左或右侧附件包块，包块最小1×1.2cm，最大6.5cm×3.2cm。包块均为形态不规则、边界不清楚、回声紊乱的混合回声光团［1］，见图1。(3)陶氏窝、包块周围或子宫四周可见多少不一的液性暗区，量多者，肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧亦可见不规则液性暗区，暗区中多有密集点状回声，见图1。??? ??? 2.2? 手术及病理结果? 42例超声检查的宫外孕破裂出血的病例中，手术后病理结果证实36例为宫外孕破裂，确诊率85.7%(36/42)，其中输卵管壶腹部破裂20例，间质部破裂1例，峡部破裂12例，残角子宫妊娠破裂1例，卵巢破裂2例。6例误诊，误诊率14.3%(6/42)。其中2例误诊为黄体破裂，1例误诊为炎性包块；另外，将1例黄体破裂、1例炎性包块、1例卵巢囊肿破裂(为月经期巧克力囊肿破裂)误诊为宫外孕破裂出血。宫外孕及黄体破裂者，盆腔积液均为血凝块或未凝血液，但宫外孕破裂出血量更多，约200～4000ml，＞1500ml者均有不同程度休克症状；炎性包块者，盆腔积液内为黄色渗出液，液体量相对较少；巧克力囊肿破裂者，盆腔积液主要为巧克力样陈旧性血液。??????? ??????? 图1? 宫外孕破裂出血。左附件混合性包块，内部回声欠均质，边界欠清楚。陶氏窝积液，含密集点状回声????????3? 讨论??? ??? 3.1? 宫外孕破裂出血的声像图? 宫外孕发生率占妊娠的0.5%～1%，其中95%为输卵管妊娠［1］。常与输卵管炎、输卵管手术后输卵管不同程度粘连、受精卵移行不畅有关。输卵管妊娠时由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的作用直接侵蚀管壁肌层，因输卵管管壁薄弱，不能适应受精卵的发育，当受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂［2］。如本文手术证实的36例宫外孕破裂中，输卵管破裂就有33例，占92%(33/36)。由于输卵管肌层血管丰富，短期内即可大量出血使患者陷入休克。由于破裂口周围形成凝血块或未凝血液，从而超声表现为形态不规整、边界不清楚、回声紊乱的混合性包块，并有盆腔积液，积液中含血细胞形成的密集点状回声。 ??????? 3.2? 鉴别诊断? 由于卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、盆腔炎性包块临床症状均表现为下腹疼痛，声像图表现为附件的混合性包块及盆腔积液，与宫外孕破裂出血的声像图有许多相似之处，因此不易鉴别，如本组病例误诊率达14.3%。而上述各种疾病的治疗方案是不同的：宫外孕破裂出血一般需要立即手术治疗，否则有生命危险；而黄体破裂、卵巢囊肿破裂由于出血量相对较少，一般可暂时选择保守治疗，观察后根据情况再决定下一步治疗；盆腔炎性包块则大部分通过抗炎治疗即可治愈。因此仔细鉴别上述疾病，才能为临床选择适当的治疗方案提供准确依据，降低宫外孕破裂出血的误诊率和死亡率，同时又可避免一些不必要的手术，减轻对患者的损伤。仔细回顾各误诊病例的临床资料及声像图表现，分析其误诊原因及鉴别诊断如下：(