2015年学生寒假留校住宿申请表.doc

2015年学生寒假留校住宿申请表 学号 性别 学部 专业班级 姓名 宿舍 联系方式 留校时间 年 月 日 至 年 月 日 （共 天） 除夕是否留校 家长是 否知道 家长联系方式 (监护人1) 家长联系方式 (监护人2) 家庭地址 留 校 原 因 本人承诺： 1、自觉遵守国家的法律、法规； 2、自觉遵守学生行为规范和学校的规章制度，遵守《学生宿舍管理规定》； 3、及时预交或结清留校住宿产生的水费、电费等费用； 4、服从学院安排。 申请人签名： 年 月 日 班主任核实意见 签名： 年 月 日 学部 意见 负责人签名： 年 月 日 本人所 在楼栋宿 管员意见 负责人签名： 年 月 日 后勤管理中心宿舍管理科意见 （盖章） 年 月 日 注：1、此表一式五份，学生管理中心、宿管科、学部、班主任、学生各存一份。 2、 此表于2015年1月15日前交至宿舍管理科审批（宿管科电话：0771—3224880）。