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新生儿科护理记录模板 新生儿高胆红素血症主诉： 皮肤黄染四天，加重二天 新生儿上呼吸道感染主诉： 鼻塞、哭闹不安一天 发热六小时 流涕一天 新生儿腹泻主诉： 腹泻三天。 发热伴腹泻、腹胀一天 呕吐伴腹泻一天 新生儿肺炎主诉： 1、生后呻吟、口吐泡沫半小时 2、生后口唇发绀半小时 3、发热、口吐泡沫二天 4、鼻塞、哭闹不安三天，加重伴口吐泡沫一天 5、咳嗽三天 新生儿败血症主诉： 腹胀一周 发热、黄染、腹胀一周 新生儿脓疱疹主诉： 发现皮疹一周 新生儿脐炎主诉： 1、发现脐部渗液一周 新生儿咽下综合症主诉： 恶心伴呕吐二天 新生儿缺氧缺血性脑病主诉： 生后不哭、青紫半小时 生后反应差一天 早产儿主诉： 生后反应差一小时 2、早产一小时 新生儿窒息主诉： 1、生后不哭、发绀、呻吟、口吐泡沫半小时 二、既往病史方面： 既往史：患儿生后无传染病接触史。无挑马牙、擦口腔史。疫苗已接种。 三、护理体征： 早产儿貌，反应差，刺激后哭声不畅，易激惹，颜面部、前胸皮肤黄染明显，面色青紫，颜面部可见散在的瘀点及瘀斑，口唇紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及中细湿性罗音，四肢肌张力低。原始反射未引出。 四、各种评分： 入院后Braden评分15分，跌倒、坠床危险因素评分4分，导管危险因素评分5分。 五、入院后护理措施： 1、入院后予以入暖箱、心电监护。入院宣教等。 六、阳性症状及护理措施： 1、入院后查经皮胆红素测定值为：18mg/dl 予以蓝光照射12小时，护眼罩护眼、尿不湿遮挡会阴。 五|、症状护理记录： 恶心、呕吐： 患儿诉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物（褐色液体），量约5 ml，非喷射状。遵医嘱给洗胃。 患儿恶心、呕吐缓解。 饮水呛奶 （1）、患儿纳乳后出现呛奶，遵医嘱置胃管，给予鼻饲配方乳30mlQ3h，口腔护理Bid。 （2）患儿能经口进食，无呛奶。拔出胃管。 3、腹泻 （1）患者腹泻每日8次，为黄色稀水样便，约15ml，指导稀释奶，给予妈咪爱口服。保持臀部皮肤清洁干燥，并予以氧化锌软膏外涂。 4、高热 （1）患儿体温38.5℃，｛护理措施｝指导多饮水、物理降温、温水擦浴、保持口腔、皮肤清洁，并降低暖箱温度。 （2）复测体温37℃。 5、便秘 （1）患儿一天未解大便，予以腹部按摩、开塞露10ml纳肛。 （2）灌肠后解大便1次为墨绿色，量约10g。 6、咳嗽 （1）患儿咳嗽、痰为白色黏痰、黄色脓痰，｛护理措施｝指导多饮水， Q2h翻身拍背吸痰1次，吸出白色黏痰约3ml。 7、压疮 （1）患者｛部位｝骶尾部、足跟、足趾、肩胛骨、外踝、内踝、髂前上棘、髋骨、枕部 ｛大小：长、宽、深｝1×2×2cm ｛分期｝可疑的深部组织损伤、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、不明分期 ｛有无渗液｝有少量渗液、无渗液。 ｛其他描述｝黑色坏死组织、黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、50%、75%、100% ｛护理措施｝置气垫床、Q2h翻身、保持床单位整洁、给予透明贴、溃疡贴、泡沫敷料保护、给予清创、澡酸盐敷料引流泡沫敷料覆盖，定期换药。 8、颅内高压 （1）患儿有恶心、呕吐症状，为喷射状，呕吐物为胃内容物，量约5ml。｛护理措施｝绝对卧床休息，抬高床头15～30°，头偏向一侧，遵医嘱予以5ml甘露醇静脉泵入。 9、癫痫发作 （1）患者突发四肢抽搐，两眼上翻，口吐白沫，｛护理措施｝立即给予去枕平卧，头偏向一侧，清理口腔内分泌物，氧气吸入3L/min，心电监护，拉护栏，保持病房安静。 六、出院护理 患者｛症状缓解｝口吐泡沫、呻吟、发绀症状缓解，肺部未闻及啰音。今日出院，｛出院指导｝嘱巩固治疗，合理喂养，注意休息，避免受凉，防止感冒、体重足2.5kg按时接种疫苗、注意脐部及臀部护理。