因病非因工劳动能力鉴定材料清单及相关表样.docVIP

因病非因工劳动能力鉴定材料清单及相关表样 1、个人申请； 劳动能力鉴定申请 我叫****，生于**年**月，**年**月**日至**年**月**日，因 ***********（病）在**********（医院）住院，现无法参加正常劳动，获取生活来源，特申请病退劳动能力鉴定。 申请人：****** **年**月**日 2、单位申请 证 明 兹证明，我单位****职工，性别***，生于**年**月，身份证号码：*******，**年**月**日至**年**月**日，因***********（病）在**********（医院）住院，情况属实。 特此证明。 经办人：*** 单位公章： **年**月**日 3、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（病退劳动能力鉴定需1年以上病例，精神类疾病需提供3年以上住院病历；退职劳动能力鉴定需2年以上病例，精神类需提供5年以上病例）病历复印件应按有关规定加盖公章； 4、身份证原件及复印件； 5、《潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》一份（贴一寸近期彩色免冠正面照片）； 6、《授权书》一份. 7、潍坊市劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其它材料 授 权 书 ：医院 根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员到你院查阅我的一下住院病历原件： 一、病案号： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 二、病案号： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 三、病案号： 住院时间： 年 月 日至 年 月 日 授权人（签名）： 公民身份号码： 年 月 日 注：本授权书需申请人自己填写，多住院病历的需提供多份授权书。 潍坊市职工 非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表 申报单位（章）： 编号： 姓名 性别 出生年月 近期（一年内）一寸免冠照片 公民身份号码 养老保险类别 （请在对应□内打√） □1、企业养老保险□2机关事业养老保险 申请鉴定类型 （请在对应□内打√） □1、因病或非因工伤残劳动能力鉴定 □2、因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定□3、工亡职工供养亲属劳动能力鉴定□4、其他 医疗机构伤病诊断结论 住院病历医保联网情况（请在对应□内打√） □已联网 □未联网 未联网原因：□欠缴医疗保险费期间 □参加医疗保险前 □外伤 医疗卫生 专 家 组 鉴定意见 根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（实行）》 条，确定该同志伤残失能程度为 丧失劳动能力。 专家签字： 、 、 。 劳动能力 鉴定委员 会 意 见 经审核： （章） 年 月 日 注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存。 医 学 查 体 记 录 及 诊 断 意 见 查体医院（章） 查体医师签字： 年 月 日 填表说明： 1、本表一式一份，由申报单位填写，正反面打印。 2、“申报单位（章）：”需填写单位全称并加盖单位公章。 3、“编号：”由潍坊市人力资源和社会保障局填写，单位不需填写。 4、“出生年月”填报格式为****年**月。 5、“公民身份号码”需填写本人十八位身份证号码。 6、“医疗机构伤病诊断结论”填写已提供病历证明材料的相关病种。 7、“住院病历医保联网情况（请在对应□内打√）”为职工使用企业职工医疗保险联网报销情况。 潍坊市劳动能力鉴定材料申报专用袋