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填表日期：公元年月日 案由 申訴人申訴性騷擾相對人涉場性騷擾案 申訴人 姓名 服務部門 職 稱 身分證統一編號 性別 □男 □女 出生日期 年月日 申訴日期 年月日 到職日期 年月日 聯絡電話 通訊地址 申 訴 人 詳 實 填 寫 申 訴 事 實 與 內 容 性騷擾 相對人姓名 服務單位 擔任職務 事件發生時間 年月日 事件發生地點 詳細過過程 (如不敷輸寫可自行增加空白頁書寫) 是否有將此事告知同事、主管 (如有請盡量詳述過程或提供相關書面往來等佐證資料) □有，曾於年月日時分透過 (如口頭、電子郵件、APP 通訊等方式)告知 (何人)，內容提到為 其知悉後之作法為 □無。 證 據 申訴人簽署 （確認上述內容無誤) 備 註 如接獲受理單位通知資料不齊者，請於14日內書面補正，否則不予受理。 ----------處理情形摘要(以下申訴人免填，由____受理機關_____自填) ---------- 注意： 本申訴書所載當事人等相關資料，除有調查必要或基於公共安全之考量外，應予保密。 受理單位 性騷擾申訴調查小組 本案案號 職 稱 承 辦 人 單位主管 步驟1 □當場申訴。 □電話申訴。 □書面資料申訴，□有□無提供佐證資料。 □屬重大性騷擾事件，如涉及性侵害等，需通報家庭暴力暨性侵害防治中心。 步驟2 步驟3 □受理單位受理性騷擾申訴後即開始進行調查。 □因資料不齊，已通知書面補正，□有補正□無補正即不予受理。 □相對人不明，即協助申訴人至警局報案。 備註 1.本申訴書填寫完畢後，「受理單位」應影印1 份予申訴人留存。 2.本單位性騷擾申訴調查小組，應於申訴之日起日內決定是否受理，並應於2 個月內結案。 政策規章/辦法/性騷擾防治申訴及調查懲戒處理辦法-附件 2014.08.06 檢視及修正（第5版） 醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 性騷擾申訴書 訂頒部門（維護人）：性騷擾申訴調查小組 第 1 頁，共 2 頁