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农村老年人中医保健方案 （ 乡，编号： ） 一、一般情况 1.姓名 2.性别 3.年龄 岁 4.职业 5.文化程度 6.主要兴趣爱好 7.现居住地（ 乡 村） 8.身高 厘米 9.体重 公斤 10.血压 mmHg 11.平静时脉搏 次/分 12.抽烟的情况 13.喝酒的情况 14.视力是否近视或远视 15.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 16.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 17.平静时呼吸 次/分 二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表） 1.自觉不适的主要症状有哪些