国泰人寿保险股份有限公司 附件一.docVIP

國泰人壽保險股份有限公司 附件一 送件序號： 匯款單位： 申請日期：　 年　 月　 日 　　粗框內之資料請填列清楚 保單號碼 G 3 0 0 0 4 0 2 4 3 投保始期 年 月 日 被保險人 姓　　名 身分證字號 出生年月日 民國 年 月 日 性　　別 　□男　□女 學號： 班 級 事故日期 　　　年　　　月　　　日 地　點 □校內 □ 校外 事故原因 經　　過 投　保　學　校　證　明　欄 本申請書所載被保人係本校學生，且已參加學生團體保險特此聲明。受益人為被保險人學籍所載之法定代理人或家長，特此聲明。 投保學校：　經國管理暨健康學院　　　　　　　 學校代號： G300040243　 校　　址：基隆市203復興路336號　　　　　　　　　　　 電　　話： 2437-2093 ：　黃桂蘭　職章 經 辦 人：　楊天燕　簽章（分機341） 證明文件：□死亡證明書 □診斷書 □X光片□印鑑證明　　□收據及明細表 □戶籍資料(或謄本) 指定付款方式： □支票 □匯撥(請填金融資料) 1.匯撥金融機構: 銀行 分行 2.戶名：　　　　　　身份證字號：　　　　　　　 3.帳號：　　　　　　　　　　　　　 *匯撥方式請附存簿正面影本乙份。 受 益 人簽名（本人）： 法定代理人簽名（未滿20歲需填）： 身分證字號： 住　　址： *未滿20歲者請填法定代理人資料。 滿20歲者請填法本人資料。 電話（必填）： 簽擬欄 給付項目 保險金額 實際費用 核付金額 核　　　　定　　　　欄 身故保險金 殘廢保險金 特定意外身故保險金 生活補助津貼 重大燒燙傷保險金 一般住院醫療保險金 加護病房醫療保險金 燒燙傷病房醫療保險金 一般手術保險金 重大手術保險金 給付金額 元 檔案號碼 服務中心 （業務、管理課） 受理單位經辦 送件單位 送件人 電話： 各項理賠給付所需申請文件 申請項 所需文件 醫療保險金 殘廢保險金 生活補助津貼 失蹤保險金 身故保險金 理賠申請書 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 醫療診斷書 ˇ 醫療費用收據 ˇ 殘廢診斷書 ˇ 死亡診斷書或相驗屍體證明書 ˇ 除戶戶籍謄本 ˇ 失蹤證明文件 (含戶籍登記資料) ˇ 受益人戶籍謄本 ˇ ˇ（註） ˇ ˇ 承　　諾　　書 ˇ 註：戶籍資料需能證明被保險人滿殘廢週年仍生存。 　學生團體保險理賠申請書