济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种参保人转诊单.docVIP

济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种参保人转诊单 备案编号 姓 名 性别 公民身份号码 门规证号 人员类别 联系电话 转出医疗机构 经办人员 临床诊断 病情摘要 及转诊理由 建议转往何院 转入医院等级 指定医疗项目 建议治疗天数 预计费用 经治医生签字 签字日期 患 者 意 见 患者或亲属签字： 年　 月　 日 社区 医疗 机构 意见 主管领导签字： （盖章） 年　月　日 说明：1、转出医疗机构为门诊规定病种定点社区卫生服务机构。转入医疗机构为二级及以上医保定点医疗机构。 2、此转诊单由本人办理，特殊情况家人代办。 3、发生的医疗费用，由个人先垫付，待医疗终结后，由本人持医保卡、转诊单、门规专用病历、处方和有效费用单据到转出医疗机构按规定报销。 4、本审批表一式两份，门诊规定病种定点社区卫生服务机构、参保人各一份。