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开办药品经营企业（零售）验收申请表 申请人 联系电话 拟办企业名称 拟注册地址 邮编 拟经营场所地址 面积 平方米 拟仓库地址 面积 平方米 法定代表人 企业负责人 质量负责人 执业资格/ 职称 拟经营范围 类别：处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品(除疫苗)□ 二类精神药品□ 人员情况 员工总人数： 人。 其中：药学技术人员 姓 名 执业资格/ 职称 证 号 发证日期 设施 设备 □空调（ ）□冰箱（ ）□玻璃门或风帘（ ）□温湿度计（ ） □灭火器（ ）□计量器具（ ）□防虫、防鼠、防霉变等设备（ ） □验收、养护设备（ ） □拆零工具及药袋（ ）□电脑（ ） □中药饮片调剂工具（ ）□排气扇（ ） 注：括号内填数量 申请人 声明 本申请人按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建。申请人企业、企业法定代表人或企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。本申请表所填内容正确无误，提交资料真实，如有虚假愿意承担法律责任。 申请人签名或盖章： 年　　月　　日 注：本申请表一式两份，如空格不够可附页说明。