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开办药品零售企业申请表 企业名称： 填报日期： 联 系 人： 联系电话： 长春市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、填写封面和表1、表2、表3、报市食品药品监督管理局。 2、填写内容应准确、完整、不得涂改。 3、经营方式、经营范围、设施、设备情况选择在□内打∨填写。 4、本表一式两份，申请企业所在县（市）区食品药品监督管理局和长春市食品药品监督管理局各一份。 表1 企 业 名 称 经 营 地 址 经营方式 □零售连锁□零售 经 营 范 围 化学药制剂 □中成药 □抗生素 □中药饮片 □生化药品 □ 生物制品（除疫苗） 法 定 代表人 职 务 技术职称及 学 历 企 业 负责人 职 务 技术职称及 学 历 企业质量负责 人 职 务 技术职称执业药师 及 学 历 质量管理部门 负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师及技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理验收养护人员总 数 药 学 技 术 人 员 数 执业药 师 主任药 师 副主任药 师 主管药 师 药 师 药 士 从业药 师 其 它 设 施 设 备 情 况 仓 储 设 施 设 备 计 算 机（台） 空调 台 □ 制冷设备 台 □ 温湿度计 台 □ 保温箱 台 □ 排气扇 台 □ 拆零柜台 组 □ 挡鼠板 个 □ 拆零工具 组 □ 其它： 配备总量 购进记录用 验收记录用 其它 企业所提交资料的自我保证声明 申报单位保证： 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位(法人)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位： 申报单位法人代表（签字）： 年 月 日 年 月 日 现场审查情况 审查组人员名单 成员所在单位 姓名（签字） 审查项目 组长： 组员： 组员： 营业场所面积 企业参加审查主要人员签名 所在单位 姓名（签字） 职称 职务 审查情况及结论 审查组组长签字： 年 月 日 表2 表3 发证部门审批意见 审 核 意 见 年 月 日 审 批 意 见 年 月 日 核准许可事项的内容 企业名称 经营地址 企业法定代表人 （非法人企业负责人） 企业质量负责人 经营方式 □零售连锁 □零售 经营范围 □化学药制剂 □中成药 □抗生素 □中药饮片 □生化药品 □生物制品（除疫苗） 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日