药品零售企业药品经营许可证变更申请材料.docVIP

药品零售企业药品经营许可证变更申请材料 变更材料目录 变更项目 所提供材料目录 企业名称 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．工商部门核发的《企业名称变更核准通知书》复印件。 注册地址 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．新选址的详细地理位置。 6．拟变更的经营场所房屋使用证明（产权证和租赁协议）。 7．拟变更的经营场所功能布局平面图（标明区域划分及面积）。 8. 现经营场所功能布局平面图（标明区域划分及面积） 法定代表人、企业负责人、质量负责人 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．主管部门任命或聘用通知，无主管部门的应提供企业人员调整通知。 6．拟变更法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证和资质证明复印件（交验原件）。 7．现任法定代表人、企业负责人、质量负责人的身份证和资质证明复印件（交验原件） 8.拟变更的法定代表人、企业负责人、质量负责人没有相关法律法规禁止从业情形的自我保证声明。 增加经营范围 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．与拟增加经营范围相适应的质量管理人员、验收养护人员资质证明复印件（交验原件）。 6．与拟增加经营范围相适应的质量管理制度。 7．与拟增加经营范围相适应的设施设备清单。 8．经营场所平面布局图，有仓库的还需提供仓库平面布局图。 增加仓库或变更仓库地址 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．拟变更或增加仓库的仓库平面布局图。 6．与拟变更或增加仓库相适应的验收、养护人员资质证明复印件（交验原件）。 7．拟变更或增加仓库的房屋产权使用权证明。 减少仓库 1．六安市药品经营许可证变更申请表（附件）。 2．《药品经营许可证》副本全页复印件及正、副本原件。 3．《营业执照》复印件。 4．县辖区内药品零售企业由县局在变更申请表中签署审核意见，并加盖县局公章。 5．减少仓库原因的情况说明。 6．原仓库布局平面图、减少后的仓库平面布局图。 附件： 六安市药品零售企业许可证变更 申 请 表 填表单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表中所有内容一律打印； 二、“企业名称、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料按照本规定附件16《变更项目及所提供材料目录》要求提供； 五、本表市直辖区域一式两份，申请企业一份、市食品药品监管局留存一份；各县辖区内一式三份，办结后退县食品药品监管局一份、申请企业一份，市食品药品监管局留存一份；所附其他材料只需提供一份。 六、申请企业所提供的变更材料均采用A4纸打印，所附各种证明资料均需用A4纸复印。 企业名称 许可证编号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 注册地址 仓库地址 经营范围 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品 □中成药 □中药饮片 联 系 人 联系电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 □ 1、企业名称变更为： □ 2、法定代表人变更为： □ 3、企业负责人变更为： □ 4、质量负责人变更为： □ 5、注册地址变更为（经营场所）： □ 6、仓库地址：□变更为 □增加 □减少仓库 □ 7、经营范围：□增加： □注销： □ 8、其他： 变更所附材料名称（由申请变更企业填写）： 县局审核意见： （盖章） 年 月 日 药品化妆品流通监管科核定变更事项： 经办人： 　　　　　　负责人： 年