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医疗设备名称： 申请科室： 马鞍山市中医院 大型医疗设备 购 置 论 证 表 年 月 日 2万元以上仪器设备论证填表说明 为了加强对中医院的设备管理，实行设备引进问责制，在满足临床工作需要的同时，要体现设备产生的经济效益和社会效益，杜绝盲目引进设备和设备闲置，对我院拟引进的大型医疗设备进行可行性论证。论证内容请按照以下几个方面填写说明，表内未提及的其他重要事项，请附文字报告。 1：为什么要购买该仪器设备？ 2：结合工作需要，说明为什么要购买该品牌及型号的仪器设备，并简述与其他厂商的同类仪器设备的比较。 3：该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。 4：人员技术力量如何？ 5：有无维修能力或维修站点？ 6：购置经费来源，配套设备的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转需要耗费多少资金，资金从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力？ 7：该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何？ 医 疗 设 备 购 置 论 证 表 填报日期： 年 月 日 申请人签名： 设备名称 申报单位 拟购设备的品牌及型号 1： 市场估价 2： 3： 数 量 使用部门 本科室现有同类设备： 台， 每台的功能利用情况，使用率和完好率： 维修技术力量的保障和维修途径： 申请医疗设备理由及必要性，拟购设备的功能用途，在本单位医疗、科研工作中的作用： 申请医疗设备的经济效益预测及分析： 1：使用年限： 年 2：每周使用： 小时； 人次数 3：收费标准： 元 收费代码： 4：消耗材料名称： 耗材价格： 能否收费： 4：年经济收入： 元 5：年维修、消耗费估计： 元 6：计划启用日期： 7：经济效益预测：承诺在 年内收回购置成本 科主任签名： 护士长签名： 住院总签名： 业务骨干签名： （申请科室需3人及3人以上签名） 配套条件： 1：房屋、水电等条件是否满足： 设备放置地点： 2：预计装修及其他费用 元 2：有无零配件、消耗品： 3：有无排污放射等问题，解决措施： 4：有何特殊要求： 使用科室人员配备、能否保证该设备正常运行： 结合工作需要简要说明为何购买该厂商型号的仪器设备，与其他品牌同类产品的简要比较： 资金来源： 自筹资金 □ 专项拨款 □ 项目编号： 申 请 单 位 意 见 设备科意见： 签章： 日期： 财务部门意见： 签章： 日期： 医院设备管理委员会意见： 签章： 日期： 院领导审批意见： 签章： 日期： 4