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南昌市市级“安全生产、文明施工”样板工地申请表 施工企业 法人代表 企业性质 资格等级 安全许可证号 监理单位 法人代表 企业性质 资格等级 工 程 项 目 简 况 工程名称 项目经理 安全考核合格证号 联系电话 安全员 安全考核合格证号 建筑面积 项目总监 联系 电话 施工许可证号/安监号 形象进度 结构层次 开、竣 工日期 工伤事故记录 创安全样板 技术负责 人姓名 施工员 工程周边环境 计划（内）外 检 审 查 意 见 企业自己查后申报意见 单位盖章 年 月 日 主管部门审查意见 单位盖章 年 月 日 县（区）审查意见 单位盖章 年 月 日 填表说明：该表一式三份，一份企业留存，一份报县（区）或主管部门，一份报市建安站