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团体保险理赔申请书 被保险人资料： 姓名: 赵XX 性别：□男 女 年龄： 有效证件号码: 310xxxxxxxxxxxxxxx 投保单位名称： 保险单号码： 申请理赔项目： 重大疾病 □住院津贴 □住院医疗 □ 门急诊医疗 □意外医疗 □烧烫伤 □高度残疾 □意外身故 □疾病身故 □意外残疾 □其他： 保险事故资料： 发生门诊住院治疗者请填写此栏 就诊日期 诊治医院 就诊原因 收据（张） 申报金额（元） 住院天数 备注 合计 发生身故伤残事故者请填写此栏 事故发生日期： 年 月 日 时 事故发生地点： 事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写） 申请人授权和签名：赵XX 本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。 申请人签名：赵XX 申请人地址：上海市XX区XX路XX号XX室 邮编： 200XXX 电话： XXXXXXXX 申请日期：201x年x月xx 日 申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填） 申请人开户银行： XX银行XX分行XX支行 账号类型： 存折 □借记卡 申请人授权转帐银行存折/卡帐号（XX位）： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 X X X X X X 注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。 投保单位（被保险人工作单位）确认： 被保险人工作单位名称： 被保险人单位人事/财务部门印章： （印章处） 日期： 年 月 日 公司地址：上海市淮海中路200号30楼200021 咨询电话：400 920 1220 理赔须知 一、理赔申请指引 1、被保险人或受益人、法定监护人请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。 2、请提供理赔所需单证。 3、被保险人或受益人准备完所有的单证后，寄到保险公司进行理赔。 4、保险公司理赔后发送《理赔结案通知书》。 二、理赔申请资料 团体保险理赔申请书。 被保险人身份证明（身份证、护照、军官证等）。 被保险人的门诊和/或住院病历、入院记录、出院小结。 本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明书。 本公司认为必要的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起日内通知公司被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起年不行使