临床信息系统：在付出与获益中发展.docVIP

2004年年麻醉年会社文 知识更新讲座 临床信息系统：在付出与获益中发展 朱涛，李崎，刘进 四川大学华西医院麻醉科 作为未来技术的临床信息系统已经不再为一小部分先驱所接受。纸张记录已不能满足现代医疗卫生的需要，这已是大家公认了的，即使是那些不想改变现状的医生也真正认识到了临床信息系统有很多的潜能。 虽然临床信息系统有许多的优点，但是其进入我们生活的步伐仍然很缓慢。如果临床信息系统有如此明显的优势(1, 2)，是什么阻碍了它的推广呢? 一个显而易见的问题是：要获得临床信息系统的诸多优点，需要满足一系列条件和付出相应的努力，付出的努力与获得的好处之间是否平衡，是阻碍临床信息系统推广的重要因素。本文将揭示建立一个临床信息系统过程中的一些不平衡性。其中，部分的不平衡是经济上的：投资却不见其回报。另一些不平衡与使用临床信息系统所遇到的一些困难有关，诸如对已有的数据资源进行集成和医生数据输入等。 我们将上述的阻碍划分为以下两个重要的部分：临床信息系统开发过程中的障碍：如数据查询相关的条件和计算机辅助解释记录内容相关的条件以及实施过程中的障碍等。 1临床信息系统开发过程中的障碍 虽然，临床信息系统相关功能是通过工程技术人员实现的，但是一个临床信息系统功能的需求来至于临床的医护人员，同时开发一个临床信息系统，除了技术人员、医疗管理人员之外，还必须有既热心信息技术应用又业务精湛的医护人员一起参与和设计，才能使最终的 系统临床实际的需要(2)。工程技术人员与临床医护人员之间沟通和交流的脱节，是临床信息系统开发过程中的一大障碍。将传统的纸笔劳动转化为临床信息系统，将给我们在病人数据的查询和分析方面带来巨大的革新。只有满足这些基本条件的临床信息系统才能在临床中加 以推广。 1.1．实现数据查询的条件： 查询表示利用计算机提供病人记录的相关信息内容。因此查询包括：易访问性，可读性，及间接性，可出报告。这需要在数据的获取，转化，和集成的过程中使用电子形式提供数据。 数据的获取可以通过文件扫描和数据输入，文件扫描虽可保证原文的精确内容和外观，但除非这些文件已被扫描，否则另一地点不能提供该文件。这就意味着有时间上的延迟。同时对手写文件进行扫描时，其可读性将受到扫描精度的影响。数据经键盘输入时，其可读性 将大大提高。如果是对手抄文件进行输入，对该文件获得访问权限同样有一些时间上的延迟。 数据的传输需要有适当的硬件和软件等基础设施，以实现在A点获取数据，在B点展示数据。当数据通过信息的形式进行数据传输时，必须要有共同的数据格式。对于医疗数据的互换，Edifact和HL-7都是重要的标准。以信息形式进行的数据复制，提出了保证数据的一致性和更新升级的问题。如果将数据存在一个地方，但可以通过网上的其他系统进行升级和查询，这不失为一种可取的方法。 如果医生在查询不同系统的病历数据时，需要清楚每个系统如何操作，那么他们将不得不进行重复劳动。因此集成化不只是访问数据，通过一个一致的界面，将数据在底层的运用程序之间进行交换，可实现不同来源数据的集成。对于松散的集成化，这些程序独立运行，拥有各自完整的功能。而对于紧密的集成化，重叠的功能如“保存”，“打印”等，可通过共享的组件实现，但仍拥有各自独立的数据库。 1.2．计算机辅助解释的条件： 临床信息系统所带来的好处，如其完整性，数据分析，决策辅助，要求数据以一种计算机可识别的格式进行存放。 质量评估、(花销)支出控制、都是直接依赖于数据分析的好处，因此数据分析要求运用程序能够对用户定义标准进行数据的精炼。如，检索药物治疗高血压和糖尿病的信息，系统必须清楚哪里去找满足高血压和糖尿病诊断的条件，药物治疗是什么等。 决策辅助包含了数据的提取和根据数据进行推理：运用程序必须知道得出某一结论应该满足哪些条件。决策辅助需要高水平集成化而不只是通过相关的整合来提供数据。这就要求在程序之间进行不只是管理性数据的互换和共享：病历记录中的数据必须能被决策辅助程 序理解并发出警告，提供诊断建议及建立与外部信息源的链接。 对于这个层次的信息整合，在各种运用程序之间必须共享医疗概念和模式的术语。因此有许多的组织正在致力于术语标准化即编码工作(3)。编码系统如SNOMED，ICD，Read和ICPC都有重要的标准术语。而像UMLS，GALEN等则是作了大量合成术语工作，提供了一个使得医学