冠心病诊疗误区与介入诊疗.docVIP

　　 冠心病诊治误区与介入诊疗 　　冠心病的诊断早期主要根据典型的临床表现(包括病史、体征、心电图及心肌酶学检测)。近年来,随着科学技术的发展,冠心病的诊断方法日臻完善,如冠状动脉造影(CAG)、血管内超声(IVUS)、多层螺旋CT(MSCT)、ECT等的应用,为冠心病(CAD)诊断提供了有利的依据。冠心病的诊断仍应重在临床资料的收集与全面的综合分析,力求诊断正确,治疗规范化，尽力避免误诊误治，甚至造成不可挽回的后果。 1　冠心病诊断治疗误区 1·1　心电图正常便排除冠心病 成年男性胸痛患者心绞痛病史较典型,心电图大致正常,亦应高度重视,及时作进一步相关检查及治疗。冠心病诊断的重中之重,首要是仔细正确地采集病史:一般症状典型伴或不伴缺血症状的心电图和(或)心电图动态改变,诊断基本成立。即使典型心绞痛的患者,静息心电图正常者也占50% ~83%。单支冠脉狭窄达50% ~70%的患者,经一定量运动时多会出现心肌缺血的心电图改变;少数患者心绞痛发作时,可无异常心电图,对这些患者应作进一步的相应检查,应及时给予规范化治疗。 1.2 有胸痛发作就诊为冠心病 对更年期或绝经期女性患者无危险因素,症状不像心绞痛伴或不伴有类似心肌缺血的心电图改变,诊断冠心病时应慎重,应结合临床全面分析,密切观察后再下结论。还应与引起胸痛的其他疾患相鉴别。主动脉夹层多是突发撕裂样胸痛,疼痛部位随着夹层发生位置而异,放射样且广泛,常有长期高血压史,随夹层损及或受压脏器可有双上肢血压值不一致及相应器官缺血或受损症状。由于主动脉夹层可并发AMI,更应注意鉴别。肺栓塞与突发胸痛多是前胸憋闷,尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排血量,易与急性心肌梗死(AMI)相混淆。病史中应该注意有无致栓的危险因素(术后、产后、长途旅行、深静脉血栓或静脉炎、慢性心衰及长期卧床等),结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别。反流性食管炎(GERD)的疼痛常在上腹部或胸骨后,烧灼感,多在进食后、卧位或前倾位发作,可伴慢性咳嗽、声音嘶哑、喉炎及哮喘,最简捷方法可作质子泵抑制剂试验(PPI)用奥美拉唑20 mg口服,每日2次,治疗7 d,如症状消失或显著好转,提示胸痛是与酸相关的疾病(胃消化性溃疡或GERD)。 1.3 心电图异常就诊为冠心病 冠心病诊断同时也要观察有无动态改变及寻找和对比以往心电图。冠状动脉器质性或功能性狭窄引起的各种心电图改变,并非心肌缺血、损伤或坏死所特有。如T波倒置可见于各种心肌病,特别是肥厚型心肌病,β-受体功能亢进或心脏外原因; ST段下降常见于多种心脏病,如高血压、左心室肥厚及左室复极异常; ST段抬高亦可见于变异性心绞痛、室壁瘤、心包炎及早期复极综合征等。 1.4 无胸痛就不是冠心病 无症状心肌缺血易漏诊。JohnsHapkins医学中心报道,有70%-80%的心绞痛患者存在无症状心肌缺血。但几种负荷试验对无症状心肌缺血的检出率分别为:心电图运动试验52.9%，运动201Tl心肌显像75.3%,动态心电图58.4%。无症状心肌缺血频率依赖性占80%,即适当运动增加心率可提高检出率。因有症状的缺血发作仅占总的缺血发作的1/4,其余3/4为无痛性。糖尿病患者易发生无症状心肌缺血。全身多发动脉硬化,尤其是多发外周动脉粥样硬化的患者86%可无症状,其中高达95%可与冠心病共患,约有89%的患者可能是3支或左主干病变。 1.5 冠心病无胸痛就不用药 症状导向性用药，不认识冠心病为终生病，只要无胸痛症状，便认为病愈，故不能坚持长期应用有效疗法。冠心病一旦确诊便需终生服药，如无禁忌证阿司匹林应长期服用，还应视具体情况应用ACEI、β阻滞剂等防重塑药物以及降脂药物等，应该严格控制血压及血糖。尤其是对于支架术后的病人，应用抗血小板药物阿司匹林及氯吡格雷非常重要，如不坚持服用，发生支架内血栓再次心梗的风险巨大。 2 冠状动脉造影的适应证 冠状动脉造影的技术自1933年Rousthoi等人开始研究，1949年最早描述了桡动脉导管法，开创了冠状动脉诊断方法的可能性。1950年，Dotter、Frische、Lebman、Bellman等人用快速注射方法将造影剂成蛋丸式地注人到主动脉根部进行非选择性冠状动脉造影。1962年Sones首先报告他在1959年进行的肱动脉导管方法的选择性冠状动脉造影，同年Ricketts和描述了股动脉经皮穿刺方法的选择性冠脉造影技术，1967年Judkins改良了他们的方法并发展了Judkins冠状动脉造影管，直到今天仍广泛应用于临床。 2.1用于诊断目的的适应证 具有以下情况者，宜进行冠状动脉造影，以明确诊断。 不典型的胸痛，临床上难以诊断，如胸痛综合征、上腹部症状(胃、食管症状)、通气过度综合征，需与心绞痛鉴别者。 有典型心