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院感监督 汶川县卫生执法监督所 熊贤刚 机构和职责 1.床位100张以上医院设立独立的医院感染管理部门；100张以下医院指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有院感管理专兼职人员 2.制定医院感染管理制度 3. 对医务人员进行传染病、院感预防控制、消毒灭菌、与隔离、无菌技术、医疗废物管理进行培训和指导的相关资料 4.对医院感染及其相关因素进行监测，对院感发生状况进行调查、分析、报告，针对问题采取控制措施的相关资料 消毒管理 机构和制度 1.建立消毒管理组织 2.制定有消毒管理制度 3.定期进行消毒灭菌效果监测 4.对消毒、灭菌效果定期进行监测并提供相关监测资料 消毒产品管理 购进消毒产品是否建立并执行进货检查验收制度并有相关记录 内容:索证、标签说明书、检测等 实验室生物安全 人员责任制度 1.单位是否指定专门部门和人员承担实验室感染控制工作 2.是否明确实验室负责人是实验室生物安全第一责任人 3.实验室是否设有专兼职人员开展生物安全检查 4.是否制定相关管理制度和实验室生物安全操作规程 安全防护基本设施设备 1.实验室布局合理 2.生物安全危险标识 3.必要的生物安全设施、设备 4.必要的个人防护用品 安全管理和感染控制 1.人员培训考核、免疫接种和监测 2.感染控制机构或人员对实验室检查的记录 3.实验活动相关记录 4.菌、毒种的管理符合国家相关规定 医疗废物管理 一般要求 1.建立医疗废物管理制度、工作流程； 2.设有监控部门或人员； 3.制定意外事故应急方案。 为什么《条例》要求乡村医疗机构医疗废物要消毒而不要求城镇医疗机构对医疗废物进行消毒？ 收储、运送与处 置 1.正确分类收集 2.包装容器符合要求 3.转运符合要求，交接记录完整 4.暂存设施符合要求 5.对高危险废物就地处置后收集 6、医疗废物暂存不超过2天；交有资质的集中处置单位处置；移交后暂存点应及时清洁消毒处理 登 记 登记医疗废物的来源、种类、重量（数量）、交接时间、去向、经办人签字； 登记资料至少保存3年 人员培训和职业安全防护 1.对相关工作人员进行培训； 2.配备必要的防护用品； 3.定期进行健康检查。 污水处理 1.对污水进行处理后排放（余氯：2--8 Mg/L) 2.污水处理、监测相关记录完整 消毒供应中心（室） 布局流程： 布局流程合理。 人员管理： 1.上岗前接受业务培训； 2.每年体检一次，无传染病。 设施设备： 配备必要的设施设备和防护用品。 质量保证： 1.按规定开展监测 2. 灭菌合格的物品专室专柜存放，在有效期内使用。 手术室（部） 布局流程： 1.手术室布局合理、分区明确； 2.污染区、清洁区、无菌区有实际屏障； 3.洁污分流，人物分流。 物品、器械、环境消毒管理 1.有消毒隔离和院感管理的制度； 2.工作人员定期体检；手术器械、物品环境等消毒灭菌符合国家相关要求； 3.定期进行卫生学监测符合医院卫生标准并提供相关监测报告。 新生儿病室 布局 1.新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等。每床单位＞3㎡,间距＞90cm, NICU 每床单位＞6㎡ 2.进出更衣，入口有非接触式流动水洗手设施； 感控制度和措施 1.有消毒隔离、探视管理等有关制度 2.工作人员定期体检；新生儿用品一人一用一灭菌或消毒；隔离新生儿用具单独使用,双消毒；器械、物品环境等消毒灭菌符合国家相关要求；定期进行卫生学监测符合医院卫生标准并提供相关监测报告。 案 例 2008年9月发生在西安交通大学医学院第一附属医院的8名新生儿死亡事件，是一起严重医院感染事件。事发后医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。卫生部调查结果显示，该院存在四大问题。 1.管理工作松懈，医疗安全意识不强。　　部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏。　　2.忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。　　3.缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。　　未按规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。　 　4.感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。　　发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。　　对部分医务人员的手、病房物体表面、新