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建设项目试生产（试运行）环境保护备案表
（试行）
填表时间： 年 月 日 （盖章）
项目名称 建设单位 项目地址 法人代表 联系人及联系电话 项目内容及开竣工时间 行业类别 总投资（万元） 环保投资（万元） 项目基本
情况 项目性质 新建（ ） 扩建（ ） 搬迁（ ） 技改（ ） 排污情况 废水（）废气（）噪声（）危废（）辐射（）其他： 环评单位及联系人、联系电话 环评审批部门、文号及时间 试生产时间 试生产规模 整体（ ） 分期规模： 主体工程
建设情况 环评污染防治设施和措施（或生态保护措施）落实情况 其他情况
说明 环保行政
主管部门
意见
（公章）
经办人（签字）： 年 月 日 注：此表除“环保行政主管部门意见”栏外均由建设单位填写，并在表格右上角加盖建设单位公章。
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