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海外知名学者申请表 学者姓名： 团队名称： 团队依托单位： 工作单位（中）： 职称/职务（中/英）： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 通讯地址： 2004年制表 一、个人简况 姓名 性别 出生日期 学位 获学位时间 获学位单位 国外职务（中） 专业领域（中） 国外职务（英） 专业领域（英） 工作单位 (中) 工作单位（英） 联系信息 电话 电子邮件 传真 网页 通信地址 学 习 简 历 工 作 简 历 主要学术思想和成就概述（简要概括，不超过500字） （注：页面可扩充）  二、研究情况 曾主要主持项目（5条内） 项目名称 经费情况 担任职务 备注 代表性论文/论著/专利及获奖情况（15条内/另附CV） 论文/论著/专利/奖励 刊物/出版社/授予方 日期 排名 页数 国内外学术任职情况 （注：页面可扩充） 三、在拟参加的团队中所起的作用 参加团队名称： 与团队依托单位已开展的合作情况 在团队中拟发挥的作用 申请人承诺 签名： 二○○ 年 月 日 四、依托单位意见 创新团队负责人签字： 年 月 日 依托单位法人代表签字： 签章 年 月 日 团队所属科技创新基地意见： 签字/签章 年 月 日 五、国际同行评议专家意见 专家姓名 职务 专业 意见概述 专家意见结论： 5