2009年徐州市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书.doc

2009年徐州市甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书 您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。而接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。因此，决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。 【接种原则】知情同意，自愿免费接种。【接种程序】３岁及以上人群，接种１剂次，肌肉注射。 【不良反应】根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。 以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。 【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不适者,禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。 【接种前】请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种： （1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者； （2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者； （3）格林巴利综合征患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者； （5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者； （6）年龄小于3岁者；（7）医生认为不适合接种的其他人员。 【接种前注意事项】被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。? 接种日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。 ??接种前请确认以下健康状况 否????是?有无发热？有无发热以外的其它不适症状？以往接种疫苗有无过敏反应？有无上述禁忌症？ 处于怀孕期或准备怀孕？ ?????本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗，同意签名：　　　　　　? 接种单位：询问诊医生：? ?【接种后注意事项】请在接种后注意留观30分钟，接种后当天不要参加剧烈的运动和体力活动。极少数人接种后可能出现接种部位红肿或发热或过敏反应等，接种后如出现任何不适症状，应及时向本单位信息报告员和实施接种的单位报告并及时就诊。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。实施接种单位名称：实施接种单位地址：联系电话：联系人：报告邮箱： （本页留存在接种单位）?（本页交受种者留存）