中枢神经系统肿瘤的综合治疗.docVIP

中枢神经系统肿瘤的综合治疗 背景资料： 中枢神经系统肿瘤可分为原发性肿瘤和转移瘤两大类。 在原发中枢神经系统的恶性肿瘤中，胶质瘤是最常见的类型，大约占80%左右。既往手术是胶质瘤治疗的主要手段，手术不仅可以明确诊断，还可以最大限度的降低肿瘤负荷、以及迅速缓解肿瘤压迫引起的相关临床症状，为进一步治疗策略的选择奠定良好的基础。按照WHO的病理分级标准，胶质瘤可分为Ⅰ-Ⅳ级。单纯手术可以在Ⅰ/Ⅱ级患者取得很高的治愈率，但随着病理分级的增高，复发风险明显增高。特别是胶质母细胞瘤，接受单纯手术治疗的患者，中位生存期仅有17周左右。 近几年的研究显示，在手术的基础上联合以放化疗为基础的内科治疗，可以明显改善胶质瘤患者，特别是高级别胶质瘤患者的远期生存。BTSG的研究显示，术后放疗可以使胶质母细胞瘤患者的中位生存期提高到36周。而EORTC 26981研究进一步探讨了在手术基础上联合同步放化疗治疗胶质母细胞瘤的远期疗效。研究入组了573例患者，结果显示，同步放化疗组可以明显提高患者的远期生存，中位生存期达到14.6个月。而对于一些低级别的胶质瘤如间变星形细胞瘤、少枝细胞胶质瘤等，多项临床研究也显示出综合治疗的优势。在间变星形细胞瘤的研究中发现，联合方案化疗可以将患者的中位生存期延长近1倍，从82周提高到157周。而对于少枝细胞胶质瘤患者，PVC方案的联合化疗可以使患者的5年生存达到95%。 此外，分子生物学的研究进展为胶质瘤个体化治疗的选择提供了更多的依据。例如，MGMT是一种独特的DNA修复蛋白，能修复被化疗药物烷基化的鸟嘌呤，因而可阻止DNA交联的形成，与烷化剂如ACNU、BCNU、TMZ的治疗疗效密切相关。多项临床研究显示，MGMT的表达可以预测胶质瘤患者对烷化剂药物的敏感性，低表达患者可以从烷化剂的治疗中获得更高的有效率和无进展生存期。等位基因1p和19q的缺失是少枝细胞胶质细胞瘤患者中常见的基因异常，发生率为50～70％。而有1p缺失或1p和19q联合缺失的患者，化疗的客观有效率几乎为100％，而无缺失的患者，有效率仅为20～30％。此外，上述基因联合缺失者的5年生存率为95％，而无缺失患者的仅为25％。因此是预测化疗疗效和远期生存的重要指标。HSP27在胶质瘤细胞系中高表达，其与放射抵抗性有着密切关系。基础研究显示，应用RNA干扰技术抑制HSP27的表达，可以增加胶质瘤细胞的凋亡，提高细胞对放疗的敏感性， 综上所述，综合治疗是胶质瘤治疗的基础，放化疗在胶质瘤治疗中的地位不断提高，而以分子标志物的研究和推广成为预测胶质瘤治疗敏感性，指导个体化治疗的发展方向。 脑转移瘤的发病率大约是中枢神经系统原发肿瘤的10倍，对于所有类型肿瘤，脑转移的发生率大约为25％左右。但是随着影像学技术的发展和肿瘤患者生存期的延长，脑转移的发现率和发生率还会有进一步的增加。 就目前而言，对脑转移患者治疗的主要目的是控制神经系统的症状，提高患者的生存质量，其次才是延长生存。脑转移瘤的治疗应依据其在全身肿瘤中的地位来确定。对于绝大多数肿瘤而言，孤立的脑转移灶，可以在原发部位控制的基础上给予手术或立体定向放疗。新近有一些临床研究表明，在上述治疗的基础上再联合化疗可以进一步提高局部控制率，进而提高远期生存率。而对于多发的脑转移灶或脑转移是全身转移的一部分时，全身化疗和/或全脑放疗是主要的选择。 有研究表明，全身治疗时，颅内病灶可以获得与颅外病灶相似的缓解率。而新近涌入临床的多种靶向药物，具有提高疗效、毒副反应较低的特性，这为其与放疗的联合应用，从而提高脑转移的疗效奠定了基础。此外，如果筛选那些具有颅脑转移高发风险的患者，给予预防性治疗，那么对于减少神经系统并发症，进而提高肿瘤患者的远期生存是不无裨益的。小细胞肺癌的治疗在这方面积累了成功的经验。已经有临床研究证明，对于达到完全缓解或大部缓解的患者，给予预防性颅脑照射，不仅可以降低颅脑转移的风险，还可以提高患者的远期生存。因此如何筛选高危患者，是改善颅脑转移治疗策略的关键所在。有研究表明，在乳癌患者，通过对患者基因水平的筛查，可以预测患者的颅脑转移风险。据此，对具有高危颅脑转移风险的患者，给予有针对性的治疗，就可能改善患者的总体疾病进程。 开展颅脑肿瘤治疗及研究的合理性： 对于颅脑原发肿瘤的治疗一直以手术为主，近几年的研究逐步确立了肿瘤综合治疗的理念并提高了内科在颅脑肿瘤中的治疗地位。但在国内的大部分单位，即使是天坛医院这样的颅脑专科医院，对于放化疗综合治疗的运用的重视程度也远远不够，很多患者没有得到规范系统的治疗。而对于颅脑转移瘤，由于患者已经处于疾病晚期并可能接受过多疗程治疗，对于这部分患者治疗的关注程度远远小于初治和早期患者，这也造成了这部分的学术空白。这使得我们与其它单位在这一领域处于同一起跑线上，为学术的占