后锚固检测委托单_-_复件.docVIP

　焦作市建科工程检测有限公司 后锚固检验委托单  样品来源 □现场检测 　　　　　□ 复检 □监督抽检 抽样人： 委托单位（盖章） 委托人 联系电话： 工程名称 工程注册号 见证人： 证书编号： 施工单位 见证单位（盖章） 检测项目 □膨胀型锚栓　　□扩孔型锚栓　　□化学植筋　　□化学锚栓 检测依据 □混凝结构后锚固技术规程 JGJ145-2004　　　　□混凝土中钢筋检测技术规程 JGJ/T152-2008 工程部位 植筋/锚栓类型 植筋/锚栓规格 钻孔直径(mm) 　检测方式 基体材料 生产厂家 混凝土 强度等级 样品编号 □破坏式 □非破坏式 C □破坏式 □非破坏式 C □破坏式 □非破坏式 C □破坏式 □非破坏式 C 备注   收样人： 收样日期：年 月 日 说明： 1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。 2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。 3、工程质量