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第十三章 缺血-再灌注损伤 （ischemia-reperfusion injury） 教 学 目 标 1. 掌握自由基、活性氧、缺血-再灌注损伤、氧反常、钙反常、pH 反常、钙超载、无复流现象和呼吸爆发的概念 2.掌握缺血-再灌注损伤的重要发生机制 3. 熟悉缺血-再灌注损伤的原因和条件（影响因素）；缺血-再灌注损伤时机体的功能和代谢变化。 4.了解防治缺血-再灌注损伤的病理生理基础。 第一节 概 述 各种原因造成组织血液灌流量减少，可使细胞发生缺血性损伤（ischemia injury）,表现为膜电位改变、细胞肿胀、细胞骨架紊乱、ATP减少、细胞酸中毒、离子泵失灵等。近年来，临床上采用溶栓疗法、导管技术、动脉搭桥术、心肺复苏、心脏外科体外循环、断肢再植和器官移植等方法，使许多组织器官缺血后重新得到血液再灌注，把疾病治疗提高到一个新的水平。 一、概念 在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。 1.本质：再灌注具有两重性，多数情况使缺血组织和器官的功能结构得以修复，患者病情得到控制。但是，部分患者或动物缺血后再灌注，不仅没使组织器官功能恢复，反而使缺血所致功能代谢障碍和结构破坏进一步加重。 2.具有器官普遍性。不同种属（人、兔、大鼠、豚鼠、狗、猪等）和各种组织器官（心、肾、肝、肺、胃肠、脑、肢体和皮肤等）都可发生再灌注损伤 1960年，Jennings首先提出此概念，此后出现的氧反常、钙反常和pH反常等概念，与之关系密切。 氧反常 ( oxygen paradox ) 是指用缺氧溶液灌流组织器官或培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重的现象。 用无钙液灌流后再用含钙液灌流组织器官，可造成细胞和器官的代谢和功能障碍及结构破坏更趋加重，这种现象称为钙反常 ( calcium paradox )。钙反常首先在心脏灌流时发现，也可见于其他组织器官。 缺血后再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而会加重缺血损伤的现象，称为pH反常 ( pH paradox ) ，其机制与H+-Na+交换和Na+-Ca2+交换导致细胞内钙超载有关。 氧反常、钙反常与缺血-再灌注损伤的主要区别： 缺血时不仅缺氧，而且缺少各种代谢基质（包括钙离子）。 二、缺血-再灌注损伤的原因和条件 （一）原因 在组织器官 1.全身循环障碍后恢复血液供应：休克、心肺脑复苏。 缺血基础上的 2.组织器官缺血后血流恢复：器官移植及断肢再植 血液再灌注。 3.某一血管再通后：动脉搭桥术、PTCA、溶栓疗法 （二）影响因素 1.缺血时间 2.侧枝循环 3.需氧程度 4.再灌注条件：低温（25℃）、低压、低pH、低钠、低钙液灌流。 1黄嘌呤氧化酶形成中性粒细胞的作用 第二节 发生机制 钙超载 3线粒体的作用儿茶酚胺的自身氧化 （一）概念与分类 1.自由基（free radical）的概念： 自由基 (free radical) 系指外层轨道上有单个不配对价电子的原子、原子团和分子的总称，又称游离基。 2.分类 （1） 氧自由基( oxygen free radical,OFR)： 概念：其中由氧诱发产生的自由基称为氧自由基 种类：超氧阴离子（O·-2） 羟自由基（OH·） 一线态氧（1O2） 活性氧(reactive oxygen species，ROS ) 和活性氮(reactive nitrogen species, RNS)则是指由氧（氮）形成、并在分子组成上含有氧（氮）的一类化学性质非常活泼的物质总称。（OFR和H2O2及NO） （2） 脂性自由基： 概念：OFR与不饱和脂肪酸作用后生成的中间产物。 种类：烷自由基（L·）、烷氧基（LO·）、烷过氧基（LOO·） （二）氧自由基的生成、清除及损伤作用 约50年前，人们就发现了生物学中存在自由基( Commner B, et al , 1954)。1956年，Denham Harman提出了“氧自由基可作为酶促反应的产物在体内产生”的假说，并将自由基比喻成潘多拉的罪恶之盒（Pandora’s box of evils）。实际上，在体内同时存在着自由基产生和清除两个系统（见表1），共同维持机体的氧化-抗氧化平衡（Oxidant-antioxidant balance），即“氧化还原稳态”（Redox Homeostasis），和自由基有利和有害作用间的微妙平衡。在病理条件下，由于活性氧产生过多或抗氧化酶活性下降，可导致氧化应激损伤（Oxidative stress injury）甚至细胞死亡。 自