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2015年县区基本药物调整品种采购计划申请表
申请单位: 卫生局 联系人: 联系电话:
药品通用名 剂 型 包装材料 药品商品名 规 格 转换比 生产企业 配送企业 供货价格 拟采购数量 申请理由 县区卫生局经办机构意见:
签名 盖章 日期 县区卫生局意见:
分管人审核: 主要领导审批: 加盖单位公章 市卫生局意见
签名 盖章 日期
2015年县区基本药物调整品种采购计划申请汇总表
申请单位: 联系人: 联系电话:
序号 通用名 商品名 生产企业 配送企业 规 格 供货价格 拟采购数量
经办机构(签字加章): 分管领导(签字):
县区局长(签字加章): 市卫生局(签字加章):
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