安全防护、文明施工措施费支付申请表 编号：.doc

安全防护、文明施工措施费支付申请表 编号： 工程名称 申请项目 1 文明施工措施（附明细） 2 安全防护 （附明细） 申请款额 1 2 建设单位 （章） 负责人：（签字） 年 月 日 施工单位 （章） 年 月 日 施工单位法人 项目经理 安全员 监理单位意见 （章） 总监：（签字） 年 月 日 拨款数额 监管人员 审批单位 （章） 经办人： 审批人： 年 月 日 此表一式三份。主管部门、监理单位、施工单位各一份 五、附： 建筑工程安全防护、文明施工措施项目清单 项目名称 具体要求 文明 施工 与 环境 保护 安全警示标志牌 在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。 现场围挡 （1）现场采用封闭围挡，高度不小于1.8 m； （2）围挡材料可采用彩色、定型钢板，砖、砼砌块等墙体。 五板一图 在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生产、文明施工、消防保卫五板；施工现场总平面图。 企业标志 现场出入的大门应设有本企业标识或企业标识。 场容场貌 （1）道路畅通； （2）排水沟、排水设施通畅； （3）工地地面硬化处理； （4）绿化。 材料堆放 （1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌； （2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施； （3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放。 现场防火 消防器材配置合理，符合消防要求。 ? 临 时 设 施 现场办公 生活设施 （1）施工现场办公、生活区与作业区分开设置，保持安全距离； （2）工地办公室、现场宿舍、食堂、厕所、饮水、休息场所符合卫生和安全要求。 施 工 现 场 临 时 用 电 配电 线路 （1）按照TN-S系统要求配备五芯电缆、四芯电缆和三芯电缆； （2）按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地的地沟； （3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。 配电箱 开关箱 （1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。三类电箱中的各类电器应是合格品； （2）按两级保护的要求，选取符合容量要求和质量合格的总配电箱和开关箱中的漏电保护器。 接地保护 装置 施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。 安全 施工 主体临 边 洞 口 交 叉 高 处 作 业 防 护 主体施工防护 采用脚手架搭设，用密目式安全网全封闭。 楼板、屋面、阳台等临边防护 用密目式安全立网全封闭，作业层另加两边防护栏杆和18㎝高的踢脚板。 通道口防护 设防护棚，防护棚应为不小于5㎝厚的木板或两道相距50㎝的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。 预留洞口防护 用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。 电梯井口防护 设置定型化、工具化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。 楼梯边防护 设1.2m高的定型化、工具化、标准化的防护栏杆，18㎝高的踢脚板。 垂直方向交叉作业防护 设置防护隔离棚或其他设施。 高空作业防护 有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道 。 其他费用 （根据工程实际确定） ? ? ? ? ? 注：本表所列建筑工程安全防护、文明施工措施项目，是依据现行法律法规及标准规范确定。如修订法律法规和标准规范，本表所列项目应按照修订后的法律法规和标准规范进行调整。