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建设工程安全生产与文明施工措施费拨付申请表.doc
建设工程安全生产与文明施工措施费拨付申请表
项目概况 项目名称 开工日期 建筑面积 措施费总额 元 建设单位 项目负责人 联系电话 施工单位 项目经理 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 拨付阶段 施工现场安全防护、文明施工落实情况：
工程项目专职安全员：
年 月 日 施工单位意见：
年 月 日，我公司依据工程建设强制性标准和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011），对该项目施工现场验收，达到合格标准。请予支付 阶段的安措经费。计人民币（小写）： （元）
（大写）： （元）
安全部门负责人： 施工单位（公章）：
年 月 日
总监理工程师：
监理单位意见（公章）：
年 月 日
建设单位项目负责人：
建设单位意见（公章）：
年 月 日
镇建设分局
（办、所）意见：
（公章）
年 月 日
市住建局
安全科监督员：
年 月 日
安全科科长：
年 月 日
局领导：
年 月 日 注：1、本表一式三份;
2、各阶段拨付时，均需携带该阶段的验收合格证明。
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