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2011年南京市工程勘察市场专项检查
自 查 表
填报单位（盖章）：
法定代表人签字：
填表人： 联系电话：
填报日期：
表一
单位基本情况表
单位名称 法定代表人 职 务 总工程师 学历 职称 工程勘察设计工龄 所学专业 执业资格 通讯地址 邮政编码 电 话 资质范围及
证书编号 营业执照注册号 注册资
（万元） 单位类型 从事工程勘察设计专业技术人员情况 人员总数： 人 其中： 1、高级专业技术职称： 人 2、中级专业技术职称： 人 3、初级专业技术职称： 人 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 注册人员总数： 人 非注册人员总数： 人
注：本表有关人员情况的栏目均按单位实际人员情况填写
表二
单位完成项目汇总表
（2009年9月至2011年9月期间承接的项目，含已完成和未完成的项目）
单位名称：（盖章）
序号 工程勘察项目名称 项目地点 项目规模 勘察收费情况（万元） 勘察完成情况（在相应栏目中打“√”） 勘察始末时间 已完成 正在勘察 合同已签但未勘察
联系人： 联系电话：
表三
从事工程勘察技术人员情况一览表
序号 姓名 性
别 年龄 职称
学历 所学
专业 所在专业技术岗 位 工程勘察工龄 身份证号码 备注 一 岩土工程 二 水文地质 三 工程测量 表四
土工试验室仪器设备及使用面积清单 类别 序号 名 称 型 号 数 量 仪 器 设 备 1 固结仪 2 应变式控制式三轴仪（静） 3 电动四联等应变直剪仪 4 12联土样预压仪 5 电热恒温鼓风干燥箱 6 液塑限设备 7 颗粒分析 8 精密电子天平 9 渗透仪 10 箱式电阻炉或砂浴电炉等加热煮沸设备 11 无侧限抗压强度仪 12 击实仪 13 静止侧压力K0试验仪 14 土力比重试验仪器 15 岩石压力机 16 水土分析 17 电脑、软件 18 19 面积 20 实际使用面积（㎡）
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