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省外勘察设计单位来闽承接业务 单项工程登记备案申请表 申请单位（章） 填 报 日 期 福建省建设厅制 一、基本情况 企业名称 企业地址 邮 编 法定代表人 联系电话 传 真 技术负责人 联系电话 移动电话 登记备案 联 系 人 联系电话 移动电话 企业资质 等级及承 接业务范 围（分类 填写） 证书编号 证书编号 证书编号 证书编号 是否有过 违规行为 申请在闽 承接项目 的名称、 地点、行 业类别、 规 模 二、参加项目的技术人员情况 序号 姓名 职称 从事专业 在项目中 担当的角色 身份证号 本人亲笔签名 注：含注册人员。 三、注册执业人员情况 参与本项目的注册人员执业章印模 （请盖端正、清晰，以便扫描） 签字字模 注：如页面不够可另附纸。 四、备案审查意见 勘察设计 单位申请 意 见 我本人及本企业承诺： 此次填报的内容及附件材料全部真实、有效，如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。同时承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。 法定代表人签字： （公章） 年 月 日 企业出图 章印模栏（请盖端正、清晰，以便扫描） 企业（总 院）工商 所在地省 级建设行 政主管部 门意见栏 盖 章 年 月 日 县或市建设行政主管部门初审意见栏 盖 章 年 月 日 - 5 -