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附件2：申请审查表示范文本 受理编号： 药品经营许可证换证申请审查表 拟办企业名称： ****县***药店 申请人： 黄×× 填报日期： 2012年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 ***县***药店 隶属单位 无 注册地址 ***县XX路X号 经济性质 *** 仓库地址 ***县XX路X号 经营方式 零 售 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业 药师 企业质量 负责人 王XX 职 务 副总经理 技术职称 学 历 执业 药师 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 部 长 执业药师 或技术职称 执业 药师 联 系 人 孙XX 电话 （0778）1234567 邮政编码 123456 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 XX XX X X X X X X X 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 地垫、空调…… 千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液…… 配备总量 X 购进记录用 X 入库验收用 X 销售记录用 X 出库复核用 X 药品经营企业从业人员花名册 填报企业名称：***县***药店 填写时间： 2012年×月×日 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 何年从何学校毕业及专业 现任职务 或职位 技术职称或执业资格 工作年限 在企业何部门工作 黄×× 男 42 大 专 ××药学院××专业 总经理 执业药师 20 总经理室 王×× 男 36 大学本科 ××医学院××专业 质量副总 执业药师 15 总经理室 孙×× 女 32 大学本科 ××大学××专业 质量管理部部长 执业药师 11 质量管理部 章×× 男 28 大 专 ××药科学校××专业 质管员 主管药师 10 质量管理部 张×× 女 25 大学本科 ××大学××专业 验收员 主管药师 质量管理部 李×× 男 26 大 专 ××学院××专业 验收员 主管药师 质量管理部 王×× 女 25 大学本科 ××药学院××专业 养护员 药 师 储运部 个 人 简 历 姓 名 　黄×× 性 别 　男 身份证号 123456789012345678　 出生年月 　×年×月 民 族 汉　 户籍所在地 广西河池市　 联系方式 联系地址 　河池市××路××号 住宅电话 　（0778）1234567 手 机 12345678901　 教育状况 （最高学历） 毕 业 学 校 专 业 学 历 毕 业 时 间 学 制 　××药学院 ××专业 大 专 ×年×月　 3年　 　 　 　 　 　 个 人 简 历 工作时间段 工 作 单 位 所 在 部 门 职 务 　1987年9月-1997年7月 　××医院 　制剂室 化验员　 　1997年8月-2001年12月 ××医院　 　制剂室 主 任　 　2002年1月-2004年10月 ××医药有限公司　 质量管理部　 部 长 　2004年11月至今 　××医药有限公司 　总经理室 总经理　 　 　 　 　 　 　 　 　 谨确认以上所填内容不含虚假成分 　 　 本人 签字： 　 　 年 月 日 企业负责人员和质量管理人员情况表