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學年度實驗十二班汪元康校友學金申請表
申請日期：___ 年___月___日
申請人姓名 性別 班級座號 班 號 詳 細 住 址
電 話 (H)
(手機) ＊在校期間曾任正級幹部 次
（擔任班級幹部至少3次，班級幹部指股長不含幹事但含副班長，次數指學期數，請檢附證明）
＊上個學期成績：智育： 分，德行：日常生活表現 ，體育 分
附 繳 文 件 □1.在校期間曾任正級幹部證書，共 張。
□2.上個學期德行成績單。
□3.上個學期學業成績單。 備註 本次是否申請其他校內獎學金：
□否 □是，獎學金名稱
家長簽章
導師簽章
※備註：繳附影本證件，請加蓋核發單位章戳。
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