盐城市企业职工工伤社会保险待遇审批表.docVIP

盐城市企业职工工伤社会保险待遇审批表 单位名称： 单位编码： 工伤职工基本情况 姓名 性别 身份证号码 养老保险个人代码 工伤申报编号 参加工作时间 工种（职务） 工伤时间 工伤地点 工伤部位 伤残等级 死亡时间 家庭地址 因工伤残待遇（单位：元） 一次性伤残补助金 定期抚恤金 护理费 医疗费 残疾辅助器具费 比例 金额 小计 保险机构支付 因工死亡待遇（单位：元） 供养直系关属情况 称谓 姓名 性别 出生年月 户口性质 居住地址 丧葬补助费 一次性补助金 定期抚恤金 医疗费 人数 标准 金额 小计 保险机构支付 % 单位申报意见 年 月 日（单位盖章） 劳动部门审批意见 年 月 日（保险机构盖章） 审批人： 复核人： 单位填报人：