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福田区计划生育家庭特别养老保健金申请表 申请人姓名 性别 配偶姓名 免冠1寸 近照 出生年月 年 月 日 年 月 日 结婚时间 年 月 日 身份证号码 户籍地址 家庭住址 收入情况 月收入 年收入 生育或收养情况 生育子女 姓 名 性别 年 月生 收养子女 姓 名 性别 年 月生 申请 理由 社区工作站意见 户籍地 派出所意见 审核人签名 盖章 街道计生科意见 区卫生人口计生局意见 备注 申请人签名： 电话： 年 月 日 注： 1、此表一式三份，社区工作站、街道计生科、区卫生人口计生局各存一份。 2、由其本人向户籍地社区工作站提出申请。 3、提交申请表时需提交本人户口本、身份证证明，查验原件，留存复印件。 附件2