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秭归县参保男职工未就业配偶生育保险 医疗费补助申请表 编号： 男职工姓名 身份证号 工作单位 单位编号 配偶 姓名 配偶身份证号码 户 口 所在地 生育服务证 （准生证）号码 分娩 时间 单位经办人姓名 及联系电话 《出生医学 证明》编号 参保单位意见： 单位盖章 年　 月 日 配偶有无工作单位： 配偶户口所在地村委会（社区居委会）或街道、乡（镇）政府盖章 　年 月 日 社会保险基金征收稽查局意见： 参保缴费时间： 单位盖章 年　 月 日 社保局审核意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章 　 年 月 日 此表一式叁份