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项目投资概要 项目名称 □报告书 □报告表 □登记表 办理事项 □办理审批意见 □办理预审意见 行业类别 建设地点 区 路 号 建设性质 □新 □改 □扩 □技术改造 建设内容 规　模 特殊工艺 □表面处理 □热处理 □喷涂 □酸洗 □发酵 □焊接 □蚀刻 □使用有毒有害、易燃易爆原辅料 □以上全无 总投资 万元 环保投资 万元 资金来源 项目类别 □审批制（需提交项目建议书批准文件） □核准制（核准机关：Ｏ市发改委 Ｏ综合经济局 Ｏ其他 ） □备案制（需提交备案准予文件） 环境敏感区 □ 不涉及 □ 涉及（Ｏ居住区、Ｏ文教区、Ｏ党政机关集中的办公地点、Ｏ医院） 建设单位 法人代表及电话 企业机构代码 项目拟投产日期 年 月 邮编地址 联系人及电话 评价单位及 证书编号 评 价 经 费 万元 公众参与信息公开形式及日期 公众意见征集方式 备 注 法人代表身份证复印件 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况） 建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√”） □1、属于非生产性项目 □2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分） □3、属于其它建设项目，包括医院、仓储业、变电站、燃气、供热、通讯、道路桥梁、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分） 工业生产项目（本表填不下，请加附页） 1、主要产品（年产量） 名 称 数量（单位） 2、主要原辅料（年用量） 名 称 数量（单位） 3、主要设备或设施 名 称 规格（型号） 数量（单位） 备 注 4、附属设施： 备用发电机 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日； 锅炉 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；其它 。 5、排水情况（吨/日） 工业用水量 生活用水量 ； 工业废水排放量 生活废水排放量 ； 重复用水量 废水排放去向 。 6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）： 7、拟采取的防治措施 五、其它项目 声明： 本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、虚报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 建设单位盖章： 项目法人代表（亲笔签名或法人代表签章） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 注意事项： 1.本申请表和我局环评批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2.我局批复后五年内实施建设有效，如超过五年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。 3.若建设项目的性质、规模、地点、生产工艺或防治污染的措施发生重大变动，建设者应重新报批建设项目的环境影响评价文件。 天津港保税区空港物流加工区建设项目环境影响审批申请表 IV