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： 单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表1 申报 总承包 单位名称： 工 程 概 况 工程名称 监督登记号 工程地点 施 工 许可证号 建设单位 项目管理或代建单位 房屋工程 建筑面积 m2 主体结构 栋/层数 其中地下室 层 监理单位 市政工程 km 设计单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 勘察单位 总包单位安全生产许可证号 项目经理 项目经理证号 项目经理安全生产考核合格证号 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 汇总分 其中文明施工得分 序 自检日期 形象进度 汇总分 其中文明施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见： （公章） 项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日 施工设备设施 塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着升降脚手架 使用量 台 已登记 台 使用量 台 已登记 台 使用量 台 已检测 台 使用量 张 抽样检测 张 使用量 座 已检测 座 施工安全事故 事故 类别 事故 等级 发生时间 简要经过和主要责任 死亡 人 重伤 人 直接经济损 失 万元 项目总监理工程师 总监注册 资格证号 监理单位 对总承包单位各施工阶段评价记录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价 等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 的施工安全评价意见 监理单位对分包单位 专业施工单位名称 承建的分部分项工程 评价等级 监理单位对竣工施工安全评价意见 （公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程师签名： 年 月 日 建设单位意见 项目负责人： （公章） 年 月 日 广州市南沙区建设工程质量安全监督站制