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動物實驗申請表 「本表請留存於貴機構實驗動物照護及使用委員會(或小組)備查，毋須報送本會；惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時，應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」 一、計畫主持人： 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 四、經費來源： 五、執行期限： 年 月 至 年 月 (請填寫起訖年月) 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d 1 例如：國內繁殖場(國家實驗動物中心) 2 3 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 八、動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由託養場所負責 □ 由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練： 九、請簡述本研究之目的： 十、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）法源依據： （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 十一、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式與麻醉（手術）後的照護： （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等，並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： （五）實驗預期結束之時機，以及動物出現何種異常與痛苦症狀時提前人道終止實驗： 十二、請說明實驗結束後動物之處置方式（如復原處置、安樂死、屍體處理方法、轉讓…等；若為轉讓，請提供計畫實驗申請書）： 十三、有無進行危險性實驗，如生物危險（含感染性物質、致癌藥物）、放射線及化學危險（含毒物）實驗？ □ 無 □有 如有，請填寫下列事項： （一）實驗之危險性屬於 □生物危險 □放射線 □毒性化學危險 1、進行危險物品實驗施用之方法、途徑及場所： 2、針對實驗人員、實驗動物以及飼養環境所採行之保護措施： 3、實驗廢棄物與屍體之處理方式： （二）如屬生物危險實驗，請陳述： 是否有生物安全委員會之核准資料： □ 無 □有 （三）如屬放射線或毒性化學危險實驗，請說明本案向主管機關之申請狀況： （放射線物質實驗須經行政院原子能委員會認可；毒性化學實驗須經行政院環境保護署認可。） □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 通過認可。 申請人保證以上所填資料完全屬實， 並確認此申請案之執行與運作符合「動物保護法」及相關法規之規定。 (若有申請補助計畫需檢附「申請動物實驗倫理3R說明」時，請填寫附錄二) 申請人簽名： 日期： 單位主管簽名： 日期：  初審結果 □ 照案通過 □ 應改善後複審 □ 不通過 須改善或不通過之審查意見： 評 審 人 簽 章： 日期： 實驗動物照護及使用 委 員 會 (或小組) ： 日期： 召 集 人 簽 章 複審結果 □ 照案通過 □ 應改善後複審 □ 不通過 須改善或不通過之審查意見： 評審人簽章： 日期： 實驗動物照護及使用 委 員 會 (或