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3讨论 感染性休克的血流动力学特点被认为是高心输出最和低体循环阻力，这种状态通常被称之为高 动力型血流动力学状态【1】。然而老年患者的心脏储备功能差，尤其是不少老年患者存在心脏的基础 疾病，当这些老年患者出现严重感染、感染性休克时，其血流动力学情况更为复杂。从本研究结果 来看，真正表现为高心输出量的患者属于少数，多数患者表现为低心输出量，进一步的Logistic回 归分析提示CI可能是影响预后的危险因素，低CI的老年感染性休克患者的预后往往更差。Epstein 等人曾应用PiCCO监测对老年严重创伤患者的心输出量及氧输送情况进行了研究，结果发现老年患 者创伤的CI值普遍低下，并与MODS的发生及其不良预后相关12】。说明无论是脓毒症或者是创伤， 老年人由于心脏的代偿功能差或基础的心脏疾病，在出现危重症时更容易出现心输出量的减少，进 而导致不良预后，临床上对于老年危重症患者应密切监测其心功能并进行积极干预。 感染性休克属于分布性休克，体循环阻力的下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变fl】。然 而在本研究中，一半的患者表现为高体循环阻力，考虑与入选时已经使用大剂最的血管活性药物有 关。适当的体循环阻力有助于维持组织的灌注，但过高的体循环阻力却又可能因加重左心室负荷而 导致心功能不全的恶化。因此，根据PiCCO监测结果调整血管活性药物的使用，使体循环阻力维持 在正常范围可能是有益的，但目前尚无足够的证据。 PiCCO监测除了能反映心输出量、心脏的容量前负荷等指标外，尚能通过EVLWI这一参数反应 血管外肺水情况，并进一步通过PVPI这一指标评价肺血管的通透性，对导致血管外肺水增加的原 因进行鉴别。有研究发现，EVLWI对感染性休克患者的预后具有一定的预测作用，高EVLWI，尤 其是持续的高EVLWI与不良预后密切相关【3】。在本研究中，两组患者EVLWI均升高，但组间的差 异并无统计学意义，考虑可能与样本量小有关。而对两组间PVPI的比较发现，死亡组的PVPI要高 于存活组，提示死亡组的肺泡毛细血管渗漏情况可能更为严重，进而导致不良预后。 综上所述，由于心脏储备功能差或心脏基础疾病，加上血管活性药物的使用，老年感染性休克患 者的血流动力学特点更为复杂多变，更需要进行精密的血流动力学监测，进而进行针对性的治疗。 PiCCO监测能反映多种血流动力学参数，其中CI可能是影响老年感染性休克患者预后的危险因素。 参考文献 【l】中华医学会重症医学分会．成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南．中华内科杂志，2007，4“4 ： 344—349． and intheoldertrauma 【21 transportorgandysfunction Lung，2002， Epstein,C．D．，J．Peerless，eta1．Oxygen patient．Heart 3l 5 ：315-326． 【3】杨从山，邱海波，刘松桥，等．血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价．中华内科杂志，2006，45 3 ：192—195． 谈时行热病中寒温的对立与统一 孙增涛封继宏刘恩顺付敏王强 天津中医药大学第二附属医院呼吸科300150 [摘要]笔者系统总结历代有关时行热病与寒温理论的文献，认为寒温同源、寒中育温、温病有寒， 并从当代急性呼吸道传染病临床实践中得出寒温统一的理论，最后结合现代医学知识提出热病小远 寒、寒病必发热的观点。 305 [关键词】时行热病；伤寒；温病；对立与统一 acute 近几年，传染性非典型肺炎 severe respiratory 病的流行引起人们对时行热病的高度重视，关于病因中寒热的探讨在业界已有些争论，在多数学者 宗温病，以温热感邪的背景下，亦有寒邪、寒疫之说，颇具仁者见仁，智者见智之嫌。中医对病冈 病机的认识关键是审因求证，并指导辨证论治，关于发病原因中寒热的争议固然容易引起施治者概 念的混淆，但这样的争论亦能引起我们对伤寒和温病的深入探究，对时行热病的认识和发展亦能体 现出时代背景的推动。 1寒、温概念的起源 1．1寒温同源 古人在长期与疾病的斗争中，逐渐形成了有关“伤寒”、“温病”、“时行”和“热病”的概念，如甘 肃武威出土的汉代医简和长沙马王堆汉墓出土的《导引图》中分别有“伤寒方”的记载和古人“引热 中”和“引温病”的生动形象：《周易》和《周礼》分别记载了“时行”和“时疾”，如《艮·彖》“时止则 止，时行则行，……”，《夏官·司燧》“掌行火之政令，四时变国火，以救时疾。”；两汉·仓公《诊 籍》中也有“《脉法日》‘热病阴阳交者死”’的记载：而晋·葛洪《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十 三》认为“伤寒，时行，温疫，三名同一种耳，而源