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附件１（表1） 密级 军工单位安全生产标准化 评审申请 申请单位： 所属集团： 省管武器装备科研生产单位 　 申请性质： 申请等级： 申请日期： 江苏省国防科学技术工业办公室印制 国家国防科技工业局监制一、基本情况表 申请单位名称 地 址 邮编 单位性质 所属行业 法定代表人 电话 传真 主营业务范围 武器装备科研生产许可类别 （该单位最高类别） 固定资产 万元 在职人数 人 安全管理机构名称 负责人 联系人 电话 传真 手机 邮箱 评审标准 已经取得的安全生产标准化专业、等级、时间和发证机关： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本单位安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、单位重要信息表 1．单位概况： 2.近三年本单位重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.特殊危险区域或限制区域说明： 三、其他事项表 1.申请单位是否同意遵守评审要求，并提供评审所必需的真实信息： □是　　□否 2.提交申请书时，应附资料： ◇工商营业执照或事业单位法人证书复印件 ◇武器装备科研生产许可证复印件（如已取得） ◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供） ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇安全生产标准化管理制度文件（含规章制度、操作规程、设施设备安全技术文件等）清单 ◇主要科研生产设施设备清单 ◇重大危险源（点）资料 ◇危险、有害作业场所清单 ◇自评报告 ◇自评扣分项目汇总表 ◇评审需要的其他材料 3.自评标准： 4.自评评分： 5.自评等级： 法定代表人(签名) （申请单位盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 6.所在市国防科技工业管理部门意见： 负责人(签名) 　 　　　（盖章） 年 月 日 申请材料填报说明 1、“申请单位”填写申请单位名称并加盖申请单位公章。 2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 3、“单位性质”按照营业执照或单位法人证书的内容填写。 4、“已经取得的安全生产标准化资质、等级、时间和发证机关”按单位已经取得的有关安全生产标准化资质的最高等级填写，包括评审标准、评审机构。 5、“单位概况”包括单位各项业务及所属行业、经营范围、武器装备科研生产许可类别、业务概况、规模（能力、产量、产值、职工人数）、安全生产工作特点等。 6、武器装备科研生产许可类别填写该单位最高类别。 7、“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 8、“自评标准”为军工单位自评时所采用的考评标准。 附件１（表2） 密级 军工单位安全生产标准化 评审申请 申请单位： 所属集团： 　　　　 申请性质： 申请等级： 申请日期： 国家国防科技工业局印制一、基本情况表 申请单位名称 地 址 邮编 单位性质 所属军工集团 法定代表人 电话 传真 主营业务范围 武器装备科研生产许可类别该单位最高类别 万元 在职人数 人 安全管理机构名称 负责人 联系人 电话 传真 手机 邮箱 评审标准 已经取得的安全生产标准化专业、等级、时间和发证机关： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本单位安全生产标准化自评小组主要成员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 成员 二、单位重要信息表 1．单位概况： 2.近三年本单位重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.特殊危险区域或限制区域说明： 三、其他事项表 1.申请单位是否同意遵守评审要求，并提供评审所必需的真实信息： □是　　□否 2.提交申请书时，应附资料： ◇工商营