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附件4 国家级工业设计中心 复 核 表 (工业设计企业) 工业设计企业名称（盖章）： 所属地区： 填报日期： 年 月 日 工业和信息化部印制 填 表 须 知 1.填写本复核表应确保所填资料真实准确。 2.本复核表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。 3.本复核表所有填报项目页面不足时，可另附页面。 4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。 企 业 声 明 1.本企业自愿遵守工业和信息化部《国家级工业设计中心管理办法（试行）》及相关文件规定。 2.本企业自愿提供国家级工业设计中心复核所需的数据资料，并为其复核工作提供方便。 3.本企业所提供的复核表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。 申请企业法人代表（签名）： 年 月 日 工业设计企业复核表（一） 单位：万元、个、% 工业设计企业名称 基本情况 资产总额 两年净增 注册资本 两年净增 职工人数 两年净增 所有制性质 信用等级 企业是否属于 □上市企业 □高新技术企业 主要服务领域 人员构成 管 理 人 员 人员 姓名 职务 联系电话 负责人 联系人 专业人员 工业设计从业人数 其中：本科及以上学历人员数及占比 具有技师（高级技师）职业资格的人员、高级专业技术职务人员数及占比 复核期主要指标 20 年 20 年 两年总额 经济指标 公司营业收入 其中：工业设计服务收入 及占比 利税总额 利润总额 工业设计成果 工业设计项目完成数 承担服务外包项目数 其中:承担国外项目数 专利数(申请/授权) 其中:实用新型(申请/授权) 外观设计(申请/授权) 版权及其他著作权(申请/授权) 工业设计企业复核表（二） 单位：万元、% 复核期设计成果获奖情况 奖项名称 获奖作品 获得时间 授奖部门(或机构) 复核期主要设计成果 项目名称 客户企业 完成交付时间 设计成果产业化及效果 复核期主要新增硬件设施 仪器设备名称 台（套）数 价值 设备完好率 使用情况 复核期主要新增软件 软件名称 数量（套） 价值 使用情况 备注 工业设计企业复核表（三） 企业运营情况 重点是企业两年来的运营情况、主要业绩、产学研合作等有关情况 发展目标完成和规划实施情况 重点是企业两年来（对照《申请表》）创新建设、有效投入、设计成果等主要指标，和组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设等规划实施情况，以及《国家级工业设计中心认定管理办法（试行）》的符合性 省级主管部门评价意见 （盖章） 年 月 日 1