供港澳蔬菜生产加工企业备案.doc

供港澳蔬菜生产加工企业备案 申请表 企业名称 联 系 人 电 话 传 真 申请日期 　　 年 月　　 日　　　　 初次申请 □ 变更申请 □ 青岛出入境检验检疫局制 企业基本情况 企业名称 （中英文） 企业地址 （中英文） 机构组织代码 负责人 电话 检验员 电话 联系人 电话 厂区面积（平方米） 人数 主要加工品种 年加工量（吨） 使用的水源情况 加工设施情况 防疫措施情况 实验室情况 厂区周围环境情况 医院： □有□无 垃圾场： □有□无 化工厂： □有□无 其他污染源： □有□无 提交材料清单 营业执照复印件 □有□无 法定代表人身份证复印