供港澳蔬菜种植基地备案.doc

供港澳蔬菜种植基地备案 申请表 种植基地名称： 申请单位名称： 申 请 日 期： 年 月 日 批准备案号 ： 初次申请 □ 变更申请 □ 青岛出入境检验检疫局印制 供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况 种植 基地 名称（中英文） 地址（中英文） 负责人 联系电话 申请 单位 名称（中英文） 地址（中英文） 负责人 联系电话 基地植保员姓名 及资格证号 基地种植面积 人数 专用农药保管库 及状况 专用农药仓库 □有 □无 专人保管 □有 □无 购买记录 □有 □无 使用和领用记录 □有 □无 农药来源于合法经营单位 □有 □无 违禁农药 □有 □无 蔬菜基地周围环境 化工厂 □有 □无 造纸厂