一字之差，使后循环梗死被误诊为急性胃肠炎.pdfVIP

阖末论坛 编辑：陈远丽E—mail163．com 头晕与眩晕对临床诊断意义不同 一 字之差，使后循环梗死被误诊为急性胃肠炎 ▲100050首都医科大学附属北京天坛医院急诊科 徐玢 案例回顾 患者，男，54岁，8h前感头晕伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，自述发病前曾进食海鲜、可 乐。无发热，无腹痛、腹泻。既往有糖尿病、高血压病史。无药物过敏史。曾在社区医院就诊 ，化验 白细胞增 高，考虑为急性 胃肠炎，给予甲磺酸左氧氟沙星注射液静滴抗感染治疗，效果不理想，因此转来我院诊治。 查体 神清，精神弱，T36．8℃，BP180／110mmHg，双肺未闻及干、湿哆音；心率95次／min，律齐，各瓣膜 听诊 区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，未触及包块，无压痛、反跳痛；双侧肢体活动可。 辅助检查 血常规：WBC20．52×10。／L，中性粒细胞 81．9％；快速血糖 ：11．4mmol／L；血生化 ：肝功能 稍增高，肾功能及血 电解质基本正 常。 就诊2h后患者突发意识障碍，呼之不应，小便失禁。急查头部CT示：双侧小脑低密度缺血灶；脑干密度不 均匀。转入急诊抢救室，诊断为急性脑梗死。 诊治分析 者急查头部CT示双侧小脑低密度缺血 睑下垂及患侧面部无汗)，脑桥的周围性 仔细询 问病史。患者系眩晕而非头 灶 ，脑干密度不均匀。因此 ，确诊为脑 面瘫或交叉性瘫痪 、外展神经麻痹 、四 晕 头晕的患者很多，医生问诊中要注 梗死。应及早筛查是否可行急诊溶栓治 肢瘫痪等。 意将眩晕的患者区分出来。头晕的患者 疗，改善预后。 需要注意的是 ，后循环梗死的临床 多主诉头昏沉，不清醒 ，常见于系统性 表现复杂多样 ，尤其是多灶性后循环脑 疾病 ，如贫血 、高血压 、睡眠不足等。 知识拓展 梗死的临床表现更加复杂 ，往往一个梗 而眩晕则是空间定位错觉引起的自身或 后循环梗死定义 脑部血液循环 由 死病灶症状或体征掩盖了另一个梗死病 周围物体的运动幻觉，如感觉到自己在 颈动脉系统组成的前循环和由椎一基底 灶的症状或体征，而基底动脉主干闭塞 空间内转动(称为主观陛眩晕1，或者周围 动脉系统组成的后循环构成 。后循环 表现为昏迷的患者 ，同时存在着枕叶、 的东西围绕 自己在转动f称为客观性眩 供应大脑半球后 2／5(枕 叶及颞 叶 内 丘脑或小脑的梗死 ，在 临床上很难确 晕)，多由前庭系统病变所致，尤其大脑 侧)、丘脑 、内囊后肢后 1／3、全部脑干 定，明确定位诊断就更加困难。 后循环缺血可累及前庭系统。寻找眩晕 和小脑的血液。后循环脑梗死通常指 有助于确诊后循环梗死的辅助检查 的原 因并不简单 ，有时患者往往会辗转 椎一基底动脉及其分支闭塞所 引起的 后循环血管的检查包括颈动脉超声 、脑 于神经科、耳鼻喉科和骨科。 中、小面积梗死。 血流图、核磁动脉显影和CT血管造影。 该患者起病为头晕 、恶心 、呕吐 ， 后循环梗死的临床表现 脑干梗死 颈动脉超 声对椎动脉开 口的病变易漏 有可疑不洁饮食史 ，化验血象增高，病 的早期常出现椎一基底动脉供血不足的前 诊。因椎一基底动脉走行迂曲，脑血流图 史及临床表现易误导医生考虑急性 胃肠 驱症状 ，其中迷路前庭系统极易受累 ， 对椎一基底动脉狭窄以及闭塞的漏诊率很 炎。但仔细询问病史，发现患者表现为 故眩晕、呕吐、眼震等多见 。当感觉通 高，因此，即使脑血流图报告正常也不 眩晕 ，而且无腹痛 、腹泻症状，应考虑 路出现缺血性损害时，常出现主观感觉 能排除椎动脉或基底动脉狭窄或闭塞。 到神经系统