示范文本 仅供参考.docVIP

示范文本 仅供参考 卫生行政执法文书 卫生许可证申请书 申请单位 涪陵太极大酒店　　　　　 申请日期　 2007年7月12日　　　　　　　　　　　　　　 中华人民共和国卫生部制定 申请单位 涪陵太极大酒店 经济性质 股份制 单位负责人 邓颖 法人及法人代表 江有昆 单位地址 涪陵区体育南路25号 电　　话 职工人数 1000 应体检人数 1000 固定资产（万元） 2500 使用面积 100000平方米 竣工验收认可书号 / 原卫生许可证号 / 申请许可项目： 宾馆 申报材料及保密要求： 　编　号　　　　　　　　　　　　　　材　料　名　称　　　　　　　　　　　　　　页　数 1 法定代表人（江有昆）身份证复印件 1 2 工商企业名称、字号预先核准通知书复印件 1 3 生产经营场所使用权证明（房屋产权证明或租赁协议） 5 4 经营场所平面图 4 5 卫生管理组织、卫生管理制度 2 6 从业人员健康体检合格证明和卫生知识培训合格证明复印件 4 7 公共场所室内空气卫生质量检测报告书 4 8 集中式中央空调卫生质量检测报告书 4 9 委托书与承诺书 1 注： 所交材料除图纸外均要求A4纸打印，逐份加盖公章或法人、负责人章；凡提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章或法人（负责人）印章。 一、房屋构成： 　　 大厅1个，标间115个，保管室1个，公共卫生间1个，消毒间8个。 二、空调通风设备： 　 集中式中央空调系统 三、公共用具及消毒设施 1、公用茶具、口巾等要在专用消毒间消毒的消毒间1个（内设洗涤池、清洗池、消毒池3个，电子消毒柜，保洁柜各一个。） 2、公共卫生间2个。客房套用卫生间50个。 3、公共加盖垃圾桶10个。 主管部门意见： （公　章） 年　　月　　日 收到申请书日期： 年　　月　　日 卫生监督人员： 经办监督员意见： 卫生监督人员： 　　　　　　年　　月　　日 卫生监督机构意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 卫生局意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公　章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 发证日期：　　　　年　　　月　　　日 证　　号：　　卫　　字（　　　）第　　　号 有效期限：　　　　年　　　月　　　日至　　　　年　　　月　　　日 备注： 　　 填　写　说　明 一、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 二、填写时要用蓝色或黑色的水笔或签字笔，文字要简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 四、呈报申请书时，必须提交下列材料： （一）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书； （二）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明； （三）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况； （四）卫生监督机构要求申报的其它材料。 五、本申请书一式叁份。